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（2015）大民三終字第451號 合同糾紛 二審 民事 大連市中級人民法院 2015-04-22

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：大連市金州區。
負責人：尹XX，該公司經理。
委托代理人：劉XX，遼寧海星律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：李XX。
上訴人某保險公司因保險合同糾紛一案，不服大連市金州區人民法院（2014）金民初字第792號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人劉XX，被上訴人李XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院審理查明，原告2010年10月在被告處購買了交強險及限額為50萬元的第三者責任險，且不計免賠。2011年9月23日原告的車輛遼B×××××號轎車發生交通事故，造成案外人李雪松受傷。此次事故業經原審法院（2012）金民初字第3593號民事判決審結。原告對受害人李雪松賠償后到被告處理賠。被告拒賠醫療費9716.05元和案件受理費、鑒定費6228元。
原告訴訟請求為：賠償受害人李雪松醫療費少賠的9700元及受害人李雪松訴訟費2228元。
原審法院認為，依法訂立的合同，對合同的雙方均有約束力。原告向被告投保了限額為50萬元的第三者責任險，在原、被告間形成了民事權利義務關系。作為投保人的原告依約定向被告交納了保險費，原告即履行了自己的義務；當其被投保的機動車發生了交通事故，產生了直接的合理的經濟損失，原告就有權利向被告要求理賠。被告應按合同約定及時足額地賠償原告經濟損失。被告拒賠的醫療費9716.05元，因該醫療費是案外受害人李雪松的實際花費，是醫院根據受害人李雪松的傷情開具藥物及采取醫療救治措施所產生的費用，不在原告及受害人的可控范圍內，且該費用業經法醫鑒定為合理，是交通事故所產生的直接的合理的損失，被告僅以該費用不在國家基本醫療保險標準范圍內為由，未向原審法院提供可替代藥物及救治措施的證據加以佐證，原審法院對被告之抗辯理由不予采信。原告要求被告賠償醫療費9716.05元之訴請合法，原審法院應予支持。原告自愿請求給付9700元而放棄16.05元，是對自己的民事權利的處分，原審法院應予照準。關于原告主張的訴訟費2228元，因該項費用非是交通事故必然產生的直接的經濟損失，不在保險合同約定的賠償范圍內，原審法院無據支持。依照《中華人民共和國民法通則》第八十四條、第一百零八條、第一百三十四條（四）項，《中華人民共和國合同法》第一百零七之規定，判決如下：一、被告某保險公司于判決生效后十日內給付原告李XX保險合同賠償款人民幣9700元；二、駁回原告李XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費50元，由被告某保險公司負擔。
原審法院宣判后，上訴人某保險公司不服，向本院提起上訴，請求改判其不承擔非醫保用藥費用9700元。上訴理由為：根據案涉保險合同的約定，保險公司按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額，并已向被上訴人完成了告知義務，故上訴人不應承擔非醫保用藥費用9700元。
被上訴人李XX答辯稱不同意上訴人的上訴請求，表示服從原審判決。
本院經審理查明的事實與原審法院查明的事實一致。
本院認為，案涉保險合同系當事人真實意思表示，合法有效，雙方當事人應按約履行。上訴人在被保險車輛發生交通事故時，應按照雙方當事人在案涉保險合同中的約定予以賠償。
本案中，雙方的爭議焦點在于超出國家基本醫療保險標準范圍的費用是否應予理賠。上訴人稱根據保險合同的約定，“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”，故超出國家基本醫療保險標準的費用不予理賠。本院認為，首先，案涉醫療費用是醫院在救治過程中根據受害人的具體傷情所產生的合理費用，被上訴人及受害人均不可控，上訴人未向被上訴人告知國家基本醫療保險標準的范圍，亦未指出醫院救治措施的不合理之處，故案涉醫療費用是被上訴人因交通事故而產生的直接合理損失，上訴人應進行理賠。其次，上訴人所稱的超出國家基本醫療保險標準的費用不予理賠的條款實質屬于免責條款，根據《中華人民共和國保險法》第十七條之規定，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責任免除條款作明確說明。本案中，上訴人不能證明其已向被上訴人陳述了該條款包含“國家基本醫療保險范圍外用藥不予理賠”即部分免除保險人責任的涵義，故該免責條款不能發生相應的法律效力。綜上，上訴人的上訴理由無事實及法律依據，本院不予采信。原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　王　軍
代理審判員　　張國華
代理審判員　　孫　琳
二〇一五年四月二十二日
書　記　員　　劉　媛