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（2015）碑民初字第00633號 合同、無因管理、不當(dāng)?shù)美m紛 一審 民事 西安市碑林區(qū)人民法院 2015-04-10

原告：劉X，男。
委托代理人：蘇X，陜西迎旭律師事務(wù)所律師。
委托代理人：陳X，陜西迎旭律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司。
法定代表人：楊X，總經(jīng)理。
委托代理人：張X，男。
原告劉X與被告保險合同糾紛一案。本院于2015年3月2日立案受理。依法由審判員劉煒曦適用簡易程序進(jìn)行了審理。本案原告劉X委托代理人蘇X、陳X，被告某保險公司委托代理人張X到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱：2013年12月18日，原告為其所有的陜AXXXNV車輛在被告處購買了機動車交通事故強制責(zé)任保險及商業(yè)保險。2014年7月9日，原告駕駛該車輛與第三人趙某駕駛的電動三輪車碰撞，致車輛受損，趙某及車上人員孫某受傷。交警部門認(rèn)定原告負(fù)事故全部責(zé)任。原告共墊付趙某、孫某醫(yī)療費72665.40元。原告要求被告理賠時，被告以種種理由拒不全額賠付醫(yī)療保險金。請求：1、判令被告向原告支付保險金72665.40元；2、本案訴訟費由被告負(fù)擔(dān)。
被告辯稱：原告陳述在被告處投有交強險及商業(yè)險屬實，對于案外人的損害，被告依據(jù)法律規(guī)定和保險條款的約定承擔(dān)保險理賠義務(wù)。原告要求理賠的醫(yī)療費中包括腦苷肌肽注射液、奧拉西坦注射液、單唾液酸注射液三種非醫(yī)保用藥共計17453.60元，按照保險合同關(guān)于“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”的約定，對于上述金額應(yīng)在理賠金中扣除。另有2000元治牙票據(jù)不是正式結(jié)算票據(jù)，不應(yīng)予以報銷。同意扣除上述費用后支付理賠金，不同意原告訴訟請求。
經(jīng)審理查明：2013年12月18日，原告劉X為其所有的陜AXXXNV車輛在被告某保險公司購買了機動車交通事故強制責(zé)任保險及商業(yè)保險。保險期間均為2013年12月19日0時至2014年12月18日24時。商業(yè)保險的第三者責(zé)任險的責(zé)任限額為200000元。2014年7月9日原告駕駛陜AXXXNV號車輛沿周至縣319縣道由東向西行駛至25KM＋800M處時，與趙某駕駛的電動三輪車相撞，致車輛受損，趙某及車上人員孫某受傷。2014年周至縣公安局交通警察大隊做出了公交認(rèn)字（2014）第65號道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定原告劉X負(fù)事故的全部責(zé)任，孫某、趙某無責(zé)任。事故發(fā)生后孫某、趙某曾在周至縣人民醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院治療。治療期間，原告劉X共支出醫(yī)療費72665.40元。上述費用包括腦苷肌肽注射液、奧拉西坦注射液、單唾液酸注射液三種非醫(yī)保用藥共計17453.60元；2014年8月29日趙某在周至縣楊穎牙科烤瓷牙費用2000元，該費用有醫(yī)療機構(gòu)的正式票據(jù)。
以上事實，有原告提供的醫(yī)療費票據(jù)，雙方簽訂的保險合同及庭審筆錄等存卷為據(jù)。
本院認(rèn)為：本案屬保險合同糾紛，雙方對于合同的效力不持異議。雙方爭議的焦點在于原告要求理賠的醫(yī)療費中超出醫(yī)保范圍的用藥是否應(yīng)當(dāng)予以理賠。保險合同為格式合同，被告為格式合同的提供方。保險合同約定“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”，本案中雙方對于合同中的該條款約定存在不同的理解，被告理解為醫(yī)保外用藥不予賠償，原告理解為該規(guī)定無明確含義?！吨腥A人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定，對于格式條款存在兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)做出不利于提供格式條款一方的解釋。另外，被告不能證明其在原告投保時曾明確告知原告超出醫(yī)保范圍的用藥不予賠償。被告爭議的2000元烤瓷牙費用，有正式醫(yī)療票據(jù)作證。據(jù)此，對于被告扣除非醫(yī)保用藥等費用的意見不予支持。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條、第六十條之規(guī)定，判決如下：
本判決書生效后三日內(nèi)被告某保險公司支付原告劉X賠償金72665.40元。
如未按本判決指定的期間履行上述金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1617元減半收取由被告某保險公司負(fù)擔(dān)（此款原告已經(jīng)預(yù)交，由被告某保險公司在本判決書生效后三日內(nèi)支付原告）。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于陜西省西安市中級人民法院。
審判員　　劉煒曦
二〇一五年四月十日
書記員　　李　銳