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（2015）沈中民四終字第00152號 合同糾紛 二審 民事 沈陽市中級人民法院 2015-04-14

上訴人（原審原告）：徐XX，男，漢族。
委托代理人：李XX，系遼寧明岳律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地沈陽市沈河區。
負責人：常XX，系該公司總經理。
委托代理人：曾XX，系遼寧安行律師事務所律師。
委托代理人：王X，系遼寧安行律師事務所律師。
上訴人徐XX因與被上訴人某保險公司保險合同糾紛一案，不服沈陽市鐵西區人民
法院（2014）沈鐵西民三初字第793號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成由審判員趙鉞擔任審判長并主審，代理審判員曾璐、林曉楠參加評議的合議庭，于2015年4月9日，公開開庭審理了本案，上訴人徐XX及其代理人李XX，被上訴人的委托代理人王X到庭參加了訴訟，本案現已審理終結。
徐XX原審訴稱：原告系遼CXXXXX（遼CXXXX掛）號重型半掛貨車的司機。2012年4月17日，原告雇主孫正倫以海城市嘉誠運輸有限公司為投保人，原告為被保險人在被告處投保了團體人身意外傷害保險，總保額為600萬元，附加意外住院津貼750元／人，附加意外醫療為60萬元，被保險人數共15人，每人意外傷害保額為40萬元，意外住院津貼保額為50元／人，意外醫療保額為4萬元，保險期間自2012年4月18日起至2013年4月18日止。原告依約向被告繳納了保險費。
2012年5月18日零時許，原告徐XX駕駛遼CXXXXX（遼CXXXX掛）號重型半掛貨車沿G1京哈高速公路由東向西行駛至307KM＋500M處時，與關宏駕駛的遼AXXXXX（遼AXXXX掛）號重型半掛貨車尾部相撞，造成原告徐XX和乘車人戚東受傷。經交警部門認定，原告徐XX負事故的全部責任，駕駛人關宏無責任，戚東系乘車人無責任。事故發生后，原告在葫蘆島市醫院門診搶救后，被送至海城市正骨醫院救治，共計住院治療199天，支付醫療費61956.28元。2013年9月5日，原告傷情經海城市正骨醫院法醫司法鑒定所鑒定為：原告右下肢體損傷傷殘程度九級。事后，原告去被告處理賠，被告卻拒絕全額賠付，遂訴至法院，請求法院判令：1、被告給付原告傷殘賠償金37536元、誤工費57915元、護理費18093.7元、交通費900元、鑒定費801元、醫療費40000元、住院伙食補助費10000元，共計167201.98元；2、訴訟費用由被告承擔。
被告某保險公司辯稱：尾號05T的保險單及保險條款已對賠償范圍、標準及額度做出明確約定，答辯人僅需按約定對原告進行賠償。人身保險合同中，被保險人是基于合同關系產生保險金給付請求權，保險單明確約定：保險范圍包括團體人身意外傷害保險、意外傷害醫療保險和意外傷害住院津貼保險，并且各項保險均附有保險條款，對賠償標準及額度作出約定。1、關于醫療費和住院津貼兩項，保險單中明確約定：被保險人人數為15人，意外傷害保險限額每人40萬元；意外醫療保險限額每人4萬元，并約定每人每次事故扣除100元免賠額后，按100%的比例賠付；意外住院津貼每人每天50元，單次住院給付天數不超過90天，累計不超過180天。該條款是對理賠限額的明確，并非被告免除自身責任的條款，因此，原告對于上述兩項保險金的計算標準缺乏依據，被告僅需按雙方約定的標準給付原告保險金。2、對于殘疾賠償金部分，團體人身意外傷害保險條款明確約定：在本保險合同中，人身意外傷害保險中保險人責任包括：身故保險責任和殘疾保險責任。原告因交通事故受傷，依據殘疾保險責任項下的賠償標準，在意外事故發生之日起180日內，以該次事故為直接原因，導致符合本合同所約定的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表所列的殘疾之一，被告按該比例表給付殘疾保險金。因原告的傷殘程度不在保險合同比例表所列的范圍之內，被告不應承擔給付殘疾保險金的責任。本條款明確了殘疾賠償金的給付標準和依據，并非保險人免除自身責任的條款；并且投保人與答辯人在簽訂本期保險合同之前已經有過多次合作，對殘疾賠償責任內容完全知曉。本案中，原告依據其他標準所作的傷殘鑒定不在保險合同約定的范圍內，答辯人無需承擔給付傷殘賠償金的責任。3、關于誤工費、交通費部分，在附加意外傷害保險條款第六條中明確約定：交通費、誤工費屬于保險合同責任免除的項目，并且該條款采用加粗字體，足以引起投保人注意，依據《保險法司法解釋二》的規定，該免責條款合法生效，答辯人無須對上述兩項進行賠償。除前款所列明的各項費用外，原告訴請的其他各項費用均不在保險合同約定的保險范圍之列，原告無權要求答辯人給付保險范圍以外的保險金。
原審法院查明：2012年4月17日，投保人海城市嘉誠運輸有限公司在被告處投保了團體人身意外傷害保險（保單尾號05T），團體人身意外傷害保險保額為600萬元，附加意外傷害住院津貼保險保額為750元／人，附加意外傷害醫療保險保額為60萬元，包括原告在內的被保險人數為15人，每人意外傷害保額為40萬元，意外住院津貼為50元／人，意外醫療為4萬元。保險期間自2012年4月18日起至2013年4月18日止。合同中注明：“意外住院津貼保障每人單次住院給付天數不超過90天，累計以180天為限”，并寫明“意外醫療保障，每人每次事故扣除100.00免賠額后按100%比例給付”。海城市嘉誠運輸有限公司依約向被告繳納了保險費。
另查，2012年5月18日零時許，原告徐XX駕駛遼CXXXXX（遼CXXXX掛）號重型半掛貨車沿G1京哈高速公路由東向西行使至307KM＋500M處時，與關宏駕駛的遼AXXXXX（遼AXXXX掛）號重型半掛貨車尾部相撞，造成原告徐XX和乘車人戚東受傷。經交警部門認定，原告徐XX負事故的全部責任，駕駛人關宏無責任，戚東系乘車人無責任。事故發生后，原告在葫蘆島市醫院門診搶救后，被送至海城市正骨醫院救治，前后住院兩次，住院天數分別為173天和27天，共計住院治療200天，二級護理，支付醫療費61956.28元，2013年9月5日，原告傷情經葫蘆島市交警部門委托海城市正骨醫院法醫司法鑒定所鑒為：原告右下肢體損傷傷殘程度九級，并支付鑒定費801元。
原審法院認為：保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。本案中，投保人海城市嘉誠運輸有限公司在被告處為原告投保了人身意外傷害保險，并足額繳納了保險費，投保人與被告之間形成了合法有效的人身保險合同關系，被告應當按照合同約定履行合同義務，當被保險人在保險期間內發生意外傷害事故時，被告應當在保險限額內向被保險人承擔給付保險金的保險責任。而作為被保險人，原告于2012年5月18日發生交通事故，當時正處于保險期間內，作為被保險人和受益人，原告享有當然的保險利益，因此，原告有權向被告主張保險權利。關于賠償的金額，原告雖已支付醫療費61956.28元，但因投保人為其投保的意外醫療保險限額每人40000元，故被告應給付原告醫療費40000元。原告在發生交通事故后被送至海城市正骨醫院救治，共計住院治療200天，因保險合同及附加意外傷害住院津貼保險條款均約定，意外住院津貼每人每天按50元標準計算，單次住院給付天數不超過90天，累計以180天為限，故原告主張的住院伙食補助費為50元／天×180天=9000元；附加意外傷害醫療保險條款第六條以加黑加粗的形式標注了責任免除條款，其中包括交通費和被保險人誤工費，因此，原告要求被告賠償的誤工費、護理費、交通費、鑒定費不屬于人身意外傷害險的賠償范圍，本院不予支持。對于殘疾賠償金一項，被告提出應當按照保險合同、保險條款以及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下稱《比例表》）進行計算，將予以賠付的傷殘程度僅劃分為7個等級，對社會一般人所理解的傷殘程度進行了嚴格限定，實際上是對被告承擔保險責任范圍的限縮，在一定程度上免除了被告的保險責任，作為出具格式條款的一方，被告有義務就該《比例表》中所列舉的賠償范圍向投保人進行提示和明確說明，否則亦不發生法律效力，且經葫蘆島交警部門委托的司法鑒定機構依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準出具的鑒定意見書完全符合法律程序，因此，被告應當給付原告殘疾保險金，原告經鑒定傷殘等級為九級，應參照保險條款比例表中第七級的標準給付賠償金。原告系農村戶口，應按2013年度道路交通事故損害賠償標準中農村居民人均純收入計算，殘疾賠償金為9384元×20年×10%=18768元。
綜上，被告應當承擔的實際保險金額應當為意外醫療保險金40000元（醫療費40000元）、意外住院津貼保險金9000元（住院伙食補助費9000元）、意外傷害保險金18768元（殘疾賠償金18768元）。綜上所述，依據《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條之規定，判決如下：一、被告某保險公司于本判決發生法律效力之日起10日內給付原告徐XX意外傷害保險金18768元；二、被告某保險公司于本判決發生法律效力之日起10日內給付原告徐XX意外醫療保險金40000元；三、被告某保險公司于本判決發生法律效力之日起10日內給付原告徐XX意外住院津貼保險金9000元；如被告未按指定期間履行上述金錢給付義務，按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定執行，加倍支付遲延履行期間的債務利息。四、駁回原告徐XX和被告某保險公司的其他訴訟請求。
案件受理費4639元，由被告某保險公司承擔。
宣判后，徐XX不服，向本院上訴稱：原審按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》約定的最低一級標準計算賠償金錯誤，應按照20%計算。被上訴人未對比例表進行提示和明確說明，該條款無效。護理費、誤工費、交通費、鑒定費也屬于人身意外保險賠償范圍，故請求對原判第一項進行改判。
某保險公司辯稱：賠付比例表是雙方對賠償標準的約定，不是免除責任條款，且保險條款中已包含了比例表，被上訴人將條款交于投保人并進行了提示說明，原審依據該表格判令的賠償金正確，請求二審維持原判。
本院經審理查明的事實與原審查明的事實一致。
本院認為：上訴人系就殘疾保險金賠付比例及賠償范圍、數額提出上訴，故本案二審圍繞該上訴請求進行審理。按照保險合同約定，意外傷害保險中的殘疾保險責任是指發生了《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱比例表）所列殘疾，保險人按照保險單所載被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。該比例表分為七級，而上訴人按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》的規定評定為傷殘九級，在比例表中找不到對應等級，故原審依法按照比例表中七級殘疾的給付比例（即10%）計算保險金，并無不當。通過本案團體險的投保人在保單上蓋章的行為，表明投保人已知悉保險免責條款等保險合同事項的內容及法律后果，且本案投保人并非首次在被保險人處投保，故對上訴人關于賠償比例表無效，殘疾保險金應按照20%標準計算的主張不予支持。關于上訴人提出賠償應包括護理費、誤工費等主張，因缺乏事實及法律依據，本院不予支持。
綜上，原審認定事實清楚，適用法律正確，本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費4639元，由徐XX承擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　趙　鉞
代理審判員　曾　璐
代理審判員　林曉楠
二〇一五年四月十四日
書　記　員　張淋茜