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（2015）大民三終字第593號 合同糾紛 二審 民事 大連市中級人民法院 2015-06-15

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地大連市中山區。
負責人：楊XX，總經理。
委托代理人：趙XX，職員。
委托代理人：劉X，遼寧競業律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：周XX。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）與被上訴人周XX因保險合同糾紛一案，不服大連市中山區人民法院（2015）中民初字第732號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。上訴人某保險公司委托代理人趙XX、劉X，被上訴人周XX到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明，2012年12月2日，周XX與某保險公司簽訂了機動車強制保險合同和第三者責任保險合同，被保險車輛為周XX所有的遼B300j9小型客車，保險期限為2012年12月3日至2013年12月2日，第三者責任險限額為30萬元，車輛損失險保額為不計免賠93900元。第三者責任保險合同的第十七條、十九條和免責條款明確說明書第5條第四項規定，保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及保險合同的規定，按照國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準核定人身傷亡的賠償金額（以保險金額為限），超過該標準的部分保險人不負責賠償。未經保險人同意，被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定，不屬于保險人賠償范圍或超出保險人應賠償金額的，保險人不承擔賠償責任。2013年9月19日，周XX駕駛投保車輛行駛在202國道將行人王所澤撞傷，致住院治療，經公安部門認定，周XX負擔此次事故的全部責任。行人王所澤入住大連市，周XX為其支付門診治療費4744.88元、住院治療費119892.13元，其中“非醫保”費用70564.96元。同時支付拖車費800元、修車費1640元、血液化驗費12.68元，某保險公司已支付10000元。
原審法院認為：周XX與某保險公司簽訂的道路交通事故第三者責任保險合同依法成立，投保車輛給第三者造成人身傷害，某保險公司作為保險人應當根據合同的約定在保險限額內予以賠償。周XX未在保險人同意的情況下自行賠償了受害人損失，該行為并無不當。周XX有權依照與某保險公司簽訂的保險合同向某保險公司主張權利。本案雙方爭議焦點就是雙方簽訂的保險合同中的第十七條約定對周XX是否產生效力，從而解決周XX支付受害人醫療費中的“非醫保”費用70564.96元是否能夠得到賠償問題。該條款的主要含義是“非醫保不賠償”，雖然我國《合同法》四十條和《保險法》第十九條都規定了各種無效格式條款的情形，但沒有法律規定禁止簽訂涉案爭議條款，故該條款本身具有效力。我國《保險法》第十七規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人應向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中的免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。該條款主要含義是規定了保險人提示義務和明確說明義務。首先，某保險公司是否履行了提示義務，該條款系合同條款的第十七條，設立于“責任免除”之外，且未采用加粗、加黑、加大等足以引起投保人注意的提示，故就合同條款本身而言，某保險公司未履行提示義務。其次，某保險公司是否履行了明確說明義務。某保險公司提供的《車險承包資料簽收單》中記載了《免責條款明確說明書》，雖然周XX否認系其本人簽字，但放棄了申請文字司法鑒定的權利，同時周XX自認在保險事故發生后，在自己保管的承保資料中存在《免責條款明確說明書》，故應認定周XX已收到該說明書，但這并無意味某保險公司已履行了明確說明義務，應從該說明書的內容上讓“外行人”了解其實質內容及其后果，其形式應采用通俗易懂的文字進行表述，使投保人真正明白其性質、內容和范圍等，從而實現締約公平。而某保險公司提供的說明書不能達到讓“理性的外行人”全面了解，故不能認定某保險公司已履行了明確說明義務，因此該條款對周XX不產生效力。現周XX已支付受害人門診治療費4744.88元、住院治療費119892.13元，某保險公司對上述費用的合理性未提出異議，故某保險公司應全額賠償。關于周XX主張的拖車費800元，并提供了繳費憑證，該費用應屬合理費用，應由某保險公司予以賠償。雖然某保險公司辯稱費用過高，但未能提供過高的相反證據，故該觀點原審法院不予采納。關于周XX請求的修車費1640元，因某保險公司無異議，故原審法院予以照準。關于周XX請求的本人驗血費12.68元，因該費用不屬理賠范圍，故原審法院不予支持。上述周XX已支付的費用合計127077.01元。某保險公司已支付10000元，應從該款中扣除，故某保險公司應賠償周XX117077.01元。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第四十條，《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條的規定，判決：一、某保險公司賠償周XX保險金人民幣117077.01元。于判決發生法律效力之日起10日內付清。若逾期給付，按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息；二、駁回周XX的其他訴訟請求。案件受理費2640元，周XX負擔40元，某保險公司負擔2600元。
原審法院宣判后，某保險公司不服原判決，向本院提起上訴。上訴的理由及請求是：一、原判決認定保險條款第十七條不發生法律效力錯誤；二、某保險公司就保險條款第十七條內容已向被上訴人周XX盡到提示和說明義務。故請求二審法院依法撤銷原審判決，并改判駁回被上訴人周XX訴訟請求中非醫保用藥70564.96元；訴訟費由被上訴人周XX負擔。
被上訴人周XX表示服從原判決。
本院經審理查明，認定原審法院查明的事實屬實，另查，案涉受害人醫療費中的“非醫保”費用為70564.96元。
上述事實，有住院費用清單及庭審筆錄在卷為憑，業經本院查證屬實，足資認定。
本院認為，案涉受害人醫療費中的“非醫保”費用70564.96元，某保險公司應否承擔民事責任，系本案雙方當事人爭點。首先，周XX雖對案涉投保單上的簽名予以否認，但原判決認定雙方當事人簽訂了機動車強制保險合同和第三者責任保險合同，周XX服判表示認可，進而推定案涉投保單上周XX的簽名系其真實意思表示；其次，周XX雖對某保險公司提供的《車險承保資料簽收單》上的簽名予以否認，但周XX在原審提供的證據中包括《車險承保資料簽收單》中的免責條款明確說明書，表明周XX收到了免責條款明確說明書；第三，原審庭審中原審法院向周XX釋明對某保險公司提供的案涉投保單及《車險承保資料簽收單》上“周XX”的簽名是否申請司法鑒定，周XX明確表示不申請司法鑒定，對此，周XX應當承擔不利后果。根據案涉投保單及免責條款明確說明書的記載，某保險公司就保險合同中約定的“保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及保險合同的規定，按照國務院衛生主管部門組織制度的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準核定人身傷亡的賠償金額（以保險金額為限），超過該標準的部分保險人不負責賠償”，向周XX作了明確說明，該條款對周XX發生法律效力。現周XX要求某保險公司對在國家基本醫療保險標準之外的醫療費用予以理賠，不符合保險合同的約定，本院不予支持。原判決適用法律錯誤，應予以糾正。綜上，某保險公司上訴理由成立。依照《中華人民共和國保險法》第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（二）項之規定，判決如下：
一、撤銷大連市中山區人民法院（2015）中民初字第732號民事判決第二項；
二、變更大連市中山區人民法院（2015）中民初字第732號民事判決第一項為：某保險公司于本判決發生法律效力之日起10日內賠償周XX保險金人民幣46512.05元；若逾期給付，按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
三、駁回周XX的其他訴訟請求。
一審案件受理費2640元，二審案件受理費1560元，合計4200元，由上訴人某保險公司承擔1080元，被上訴人周XX承擔3120元。
本判決為終審判決。
審　判　長　　任延光
審　判　員　　王建國
代理審判員　　曲　強
二〇一五年六月十五日
書　記　員　　張文秀