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（2015）通中商終字第0120號 人身保險合同糾紛 二審 民事 南通市中級人民法院 2015-05-18

上訴人（原審原告）林XX。
上訴人（原審原告）趙X甲。
上訴人（原審原告）劉XX。
上訴人（原審原告）趙X乙。
法定監(jiān)護人林XX，系趙X乙之母。
上訴人（原審原告）趙X丙。
法定監(jiān)護人林XX，系趙X丙之母。
五上訴人共同委托代理人匡泉生，江蘇熠達律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）某保險公司，住所地南通市。
負責人趙華，該公司總經(jīng)理。
委托代理人孫寧，江蘇諧達律師事務所律師。
上訴人林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服南通市崇川區(qū)人民法院（2014）崇商初字第0328號民事判決，向本院提出上訴。本院于2015年2月27日受理后，依法組成合議庭，于2015年3月31日公開開庭審理了本案。上訴人林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙的委托代理人匡泉生，被上訴人某保險公司的委托代理人孫寧到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙一審訴稱，其親屬趙樂山死前系南通宇翔金屬制品有限公司（以下簡稱宇翔公司）駐昆山辦事處工作人員，2013年10月12日，在辦事處倉庫整理鋼絲時頭部碰到手動液壓車，造成腦干出血，于2013年10月13日經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。趙樂山死亡后，宇翔公司向南通市人力資源和社會保障局申請工傷認定，后該局認定死者趙樂山為工傷，宇翔公司亦對趙樂山的親屬進行了工傷賠償。宇翔公司進行賠償后告知林XX等人，該公司曾于2012年11月份作為投保人為包括趙樂山在內(nèi)的員工在某保險公司處購買了團體人身保險，趙樂山的保險金額為20萬元。林XX等人因此向某保險公司提出理賠，遭拒。現(xiàn)請求判令某保險公司向林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙支付保險事故賠償金20萬元。
某保險公司一審辯稱：林XX等人的主張無事實和法律依據(jù)，不符合保險條款規(guī)定的理賠條件。本案中，死者趙樂山入院前并沒有外傷史，死亡前有××史，應當系其自身疾病導致腦干出血而造成的死亡，而非意外事故。根據(jù)宇翔公司與某保險公司簽訂的保險合同約定，自身突發(fā)疾病造成的死亡不屬于保險責任范圍。請求駁回林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙的訴訟請求。
原審法院經(jīng)審理查明，林XX系死者趙樂山之妻，趙X甲、劉某系趙樂山之父、母，趙X乙、趙X丙系趙樂山之女、之子。
趙樂山生前系宇翔公司駐昆山辦事處工作人員。2012年11月30日，該公司作為投保人為包括死者趙樂山在內(nèi)的員工投保了團體人身意外傷害保險（以下簡稱意外傷害險），保險期限為12個月，意外傷害險的保險金額為20萬元。意外傷害險保險條款約定，在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故、××或燒燙傷的，保險人依照約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額；意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
2013年10月12日晚21時27分左右，趙樂山因昏迷被送往昆山市第一人民醫(yī)院搶救。該醫(yī)院入院記錄記載：“主訴：突發(fā)神志不清1.5小時。現(xiàn)病史：患者于1.5小時前飲三兩紅酒后出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，隨即神志不清，喚之不應，小便失禁，無四肢抽搐。當時被家人送至我院急診科。在陸家醫(yī)院急查頭顱CT示：腦干出血。隨后轉(zhuǎn)入我院急診室，患者呈深昏迷狀，呼吸微弱”……急診擬“腦干出血”……既往史：患者既往體健，否認瘧疾史……否認高血壓、否認心臟病史……否認手術(shù)史、否認外傷史……體格檢查：血壓：232／109mmHg、發(fā)育正常、營養(yǎng)中等，急性病容，呈深昏狀態(tài)……全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，無眼瞼水腫，結(jié)膜正常，無充血、水腫，眼球正常……入院診斷：腦干出血、高血壓三期、吸入性肺炎、呼吸衰竭”。
2013年10月13日03時20分，趙樂山救治無效死亡。昆山市第一人民醫(yī)院《死亡記錄》的死亡診斷：腦干出血、高血壓病、呼吸衰竭、吸入性肺炎。死亡原因：腦干出血。
2013年10月25日，宇翔公司為趙樂山向南通市人力資源和社會保障局申請工傷認定。同年11月15日，南通市人力資源和社會保障局出具《認定工傷決定書》：趙樂山系宇翔公司派駐昆山辦事處工作人員，2013年10月12日17：30時左右，趙樂山在辦事處倉庫整理鋼絲時頭部碰到手動液壓叉車，當時感覺頭昏就趴在桌上休息，至晚上19：00時左右，同事見其趴在桌上呼吸急促有點迷糊，就和鄰居將其送至陸家鎮(zhèn)醫(yī)院第四人民醫(yī)院，后轉(zhuǎn)至昆山市第一人民醫(yī)院急救室搶救。2013年10月13日凌晨03：20時經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，死亡原因：腦干出血。2013年10月25日受理宇翔公司的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：趙樂山受傷害屬實。趙樂山同志受到的事故傷害，符合《工傷保險條例》第十四條第五項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定工傷。之后，林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙向某保險公司提出理賠申請，遭拒后遂起訴。
原審法院認為，本案的爭議焦點為趙樂山的死亡原因系意外傷害還是自身疾病。林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙認為，意外死亡應當系無法預見的、非他人故意的、直接或間接造成的死亡，故趙樂山的死亡系意外傷害；某保險公司認為，結(jié)合保險條款和趙樂山的病歷資料，趙樂山生前系高血壓三期，死亡診斷系腦干出血，病歷上亦沒有關(guān)于外傷性腦損傷的記載，因此，趙樂山的死亡系自身疾病造成。對此，原審法院認為，意外傷害保險條款中的意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。趙樂山的門診病歷、入院記錄、死亡記錄等資料中，均沒有趙樂山受外傷的記載，亦沒有任何外傷導致顱內(nèi)出血的依據(jù)，趙樂山的死亡記錄中記載的死亡原因系“腦干出血”。根據(jù)法律規(guī)定，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明，沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。林XX等人提供的南通市人力資源和社會保障局的《認定工傷決定書》不足以推翻昆山市第一人民醫(yī)院的入院記錄、死亡記錄等材料。因此，林XX等人主張趙樂山系意外傷害致死，法院難以采信。林XX等人要求某保險公司支付保險理賠款的訴請，亦難以支持。原審法院依照《中華人民共和國保險法》第五條的規(guī)定，作出如下判決：駁回林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙的訴訟請求。案件受理費4300元，由林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙負擔。
上訴人林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙不服原審法院判決，向本院提起上訴稱：1、案涉保險合同系由某保險公司提供的格式條款，對合同條款有爭議的，應作出有利于被保險人和受益人的解釋；2、被保險人死亡系意外事件，對所謂“意外”應按通常理解，而不能按照保險公司或醫(yī)學上的專業(yè)理解，原審法院認定被保險人死亡不屬于意外傷害無事實與法律依據(jù)；3、因某保險公司就保險合同免責條款未履行充分說明義務，該免責條款不產(chǎn)生效力。綜上，請求發(fā)回重審或依法改判。
被上訴人某保險公司答辯稱：1、保險法律關(guān)系中，疾病與意外系不同的概念，且保險條款對意外傷害都作了定義，該定義明確排除了疾病所受到的傷害，故上訴人的相關(guān)主張沒有法律的依據(jù)；2、上訴人主張被保險人的事故原因為頭部遭受意外撞擊，但是該事實并未在相關(guān)的入院記錄中載明，工傷認定書雖然確認了被保險人人身事故前存在頭部碰到手動液壓機車的問題，但是該工傷認定書未能認定該情形與被保險人的人身事故存在因果關(guān)系；3、保險公司拒賠是因保險事故尚不成立，此時不涉及免責條款的適用及效力問題；且案涉合同投保人為單位，因此保險公司沒有向被保險人或者林XX等人明確說明的義務。綜上，請求判決駁回上訴，維持原判決。
本院經(jīng)審理，對原審法院采信的證據(jù)以及據(jù)此認定的案件事實予以確認。
綜合雙方當事人的訴辯主張，本院歸納本案的爭議焦點為：趙樂山是否因意外傷害死亡，保險公司是否應當給付保險金。
本院認為：本案為保險合同糾紛，雙方所享有的權(quán)利或應承擔的義務都基于保險合同而產(chǎn)生。案涉保險合同中對所謂意外傷害已作出定義為“指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”，該定義清楚明確，并無理解上的爭議。由于該定義已明確排除了疾病所導致的傷害，因此上訴人要求保險公司給付賠償金，就應當對被保險人身故系由保險條款明確約定范圍內(nèi)的意外傷害所致承擔舉證責任。雖然上訴人提供工傷認定書欲證明導致被保險人身故的意外原因在于其頭部碰到手動液壓機車，但該工傷認定書并未認定兩者之間存在因果關(guān)系。并且由于工傷與保險屬不同的法律關(guān)系，因此可以認定為工傷事故的特定事實也并不必然屬于保險理賠范圍。而被保險人的病歷等醫(yī)療記錄中并未有被保險人頭部曾遭受撞擊的相關(guān)記載，因此上訴人關(guān)于被保險人身故系意外傷害造成的主張，缺乏事實依據(jù)，本院不予采信。保險合同中對于保險范圍的約定本身并不屬于免責條款的范疇，因被保險人趙樂山死亡原因不屬于保險責任范圍，故無需再審查事故是否屬于免責范圍以及相關(guān)免責條款效力，亦無需審查保險公司有無對免責條款盡明確說明義務。
綜上，上訴人林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙的上訴理由不能成立，本院不予采信。一審法院審判程序合法，判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費4300元，由上訴人林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　劉　琰
代理審判員　陳　卓
代理審判員　蔣江華
二〇一五年五月十八日
書　記　員　倪佩佳