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（2015）高民初字第978號 合同糾紛 一審 民事 高臺縣人民法院 2015-07-27

原告甘肅宇陽建筑工程有限公司。
法定代表人趙光恒，系公司經理。
委托代理人閆鑫，男，漢族，系該××辦公室主任。
委托代理人劉興權，系該××法律顧問。
被告某保險公司。
負責人化立國，系該××總經理。
委托代理人郭燚壽，系該××員工。
委托代理人劉成國，系該××員工。
原告甘肅宇陽建筑工程有限公司訴與被告某保險公司保險合同糾紛一案，本院于2015年5月11日受理后，依法由審判員胡曉楓適用簡易程序公開開庭進行了審理。原被告委托代理人均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告甘肅宇陽建筑工程有限公司訴稱，2013年8月1日，原被告簽訂了平安保險建筑工程團體意外傷害保險及附加醫療保險合同，投保工程為高臺縣宇陽商業綜合樓修建工程，投保人數為50人，每人意外傷害險保額為200000元，附加意外保險保額為50000元，保險期間為2013年8月2日起至2014年8月1日止。保險合同簽訂后，原告向被告交納保險費24885元。2013年10月23日上午10時許，原告雇傭的工人關甫平在原告承建的高臺縣宇陽商業綜合樓工地二層室內架子上被加氣塊砸傷，經高臺縣人民醫院診斷為“右腓骨骨折”。2014年4月3日，原告與關甫平達成工傷賠償協議，原告除賠償關甫平6339元醫藥費外再賠償其其他費用38000元，同時關甫平將團體意外傷害保險及附加醫療保險的合同權益轉讓給原告。經甘肅律政司法鑒定所鑒定，關甫平的損傷程度為十級傷殘。張掖市人力資源和社會保障局認定關甫平受傷為工傷。后原告依此向被告申請理賠，但被告僅給原告理賠了3976.6元的醫療保險金，對20000元的意外傷害保險金予以拒賠。現原告要求被告按照保險合同的約定，給付其團體意外傷害保險金20000元及剩余醫療保險金2362.4元。
被告某保險公司辯稱，原被告簽訂保險合同及原告工人關甫平受工傷并花費醫藥費6339元均屬實。原告向被告申請理賠后，被告適用國家社保單位報銷醫藥費的標準對關甫平的醫藥費進行了核算，其中關甫平的自費及乙類用藥共計2362.4元，扣除此項后，被告向原告理賠了3976.6元醫藥費。對于原告要求被告理賠的團體意外傷害保險金20000元，因原告鑒定的十級傷殘未依據該保險保險條款規定的傷殘標準進行評定，且理賠條件不符合被告保險約定，故被告不同意對此進行理賠。現被告已按照公司規定及合同約定對原告進行了相應理賠，不應再承擔任何賠付責任。
經審理查明，2013年8月1日，原告為其開發的高臺縣宇陽商業綜合樓修建工程與被告簽訂了平安保險建筑工程團體意外傷害保險及附加醫療保險合同，投保人數為50人，每人意外傷害險保額為200000元，附加意外保險保額為50000元，保險期間為2013年8月2日至2014年8月1日，原告向被告交納保險費24885元。2013年10月23日上午10時許，原告雇傭的工人關甫平在該保險合同投保的工地受傷，經高臺縣人民醫院診斷為“右腓骨骨折”。關甫平住院治療17天，連同門診檢查費40元，其共花費醫藥費6338.81元。2014年4月3日，原告與關甫平達成工傷賠償協議，約定關甫平將團體意外傷害保險及附加醫療保險的合同權益轉讓給原告。2014年4月8日，經甘肅律政司法鑒定所參照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》鑒定，關甫平傷殘等級被評定為十級傷殘。同年5月13日，張掖市人力資源和社會保障局認定關甫平受傷為工傷。后原告向被告提出理賠申請，被告賠付原告3976.6元醫療保險金后，對原告申請的20000元意外傷害保險金及其余意外傷害醫療保險金以其不符合保險合同條款所列的傷殘評定標準及賠付要求為由予以拒賠。
上述事實由原被告的陳述，原告提交的關甫平身份證復印件、保險單、住院病歷、病人費用分項明細表、診斷證明書、出院證明書、門診費票據、住院費用結算單復印件各一份以及賠償協議書、司法鑒定書、工傷認定書各一份予以證實。對被告提交的保險合同條款復印件，因其無證據證實給原告進行過送達或明確說明，故對該證據與本案的關聯性，法庭不予認定。
本院認為，原告甘肅宇陽建筑工程有限公司在被告公司投保平安保險建筑工程團體意外傷害保險及附加醫療保險合同系雙方的真實意思表示，該保險合同合法有效。原告投保工地上的工作人員在保險期內因工作發生意外傷害保險事故，被告應該按照保險合同約定的保險內容予以理賠。被告交付原告的保險單明確載明了原告所投保險的保險責任為意外傷害身故和殘疾保險責任、意外傷害醫療保險責任，并對主險和附加險的保險金額進行了特別約定，被告應按照保險單中所列明的保險金額和原告的傷殘、治療情況予以支付保險金。被告辯解原告的傷殘程度未參照《平安團體意外傷害保險條款》的標準進行鑒定，且未達到該保險條款約定的殘疾標準和理賠條件的意見，因被告交付的保險單屬于格式保險合同，保險單未記載理賠的殘疾標準和醫療費用賠付的理賠原則，被告亦無證據證實其給原告送達過《平安團體意外傷害保險條款》，且被告在簽訂合同時就保險條款相關內容亦未向原告作詳細說明，故該保險條款對原告不具有約束力，被告的辯解理由不能成立。對原告要求的20000元團體意外傷害保險金及被告未予理賠的2362.4元醫療保險金均在保險金額范圍內，被告應當予以賠付。據此，根據《中華人民共和國合同法》第三十九條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條第一款、第十三條第一款之規定，判決如下：
被告某保險公司給付原告甘肅宇陽建筑工程有限公司團體意外傷害保險金20000元及意外傷害醫療保險金2362.4元，限于判決生效后三日內給付。
案件受理費459元，減半收取229.5元，由被告承擔，連同上述案件款一并給付原告。原告預交本院的案件受理費459元，本院退還其229.5元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起15日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于甘肅省張掖市中級人民法院。
逾期本判決發生法律效力，雙方當事人必須自覺履行。否則，本院將依據對方當事人的申請強制執行。申請執行的期限為二年，當事人超過申請執行期限申請執行的，不予受理。
審判員胡曉楓
二〇一五年七月二十七日
書記員王嬌