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（2015）商民二終字第228號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 商丘市中級人民法院 2015-05-06

上訴人（原審被告）甲保險公司。
負責人李俠，該營銷服務部經理。
委托代理人黃汝彬，河南立品律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）謝XX，男，
委托代理人夏磊，河南旺達律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人謝XX意外傷害保險合同糾紛一案，謝XX于2014年11月7日向河南省永城市人民法院起訴，請求判決甲保險公司賠付意外醫療費用補償保險金31900元。河南省永城市人民法院于2014年11月27日作出（2014）永民初字第4158號民事判決。甲保險公司不服，向本院提起上訴。本院于2015年2月27日受理后，依法組成合議庭，于2015年4月15日公開開庭審理了本案。上訴人甲保險公司的委托代理人黃汝彬、被上訴人謝XX的委托代理人夏磊到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審查明：謝XX承建位于永城市歐亞路與文化路交叉口永尚國際1#、4#樓的施工工程，孟某甲是4#樓工地的施工工人。2012年10月22日，謝XX以河南省建華建筑工程有限公司作為投保人向甲保險公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險和附加建筑施工人員團體意外傷害醫療保險，并交付保險費27360元。甲保險公司承保并出具保險單號為PEXXX01241140000000014的保險單一份。該保險單載明：工程名稱為永城市永尚國際1#、4#樓；保險期間自2012年3月7日零時起至2013年12月30日二十四時止；意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險金額20萬元；意外醫療費用補償每人保險金額4萬元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。2013年4月21日下午14時許，孟某甲在從事工作時不慎從架子上摔落致傷。2013年4月21日至2013年5月25日，孟某甲在永城市第五人民醫院住院治療，支出醫療費15500元。2013年5月26日至2013年7月31日，孟某甲在河南省洛陽正骨醫院住院治療，支出醫療費56263元。2013年8月19日，商丘普濟法醫臨床司法鑒定所對孟某甲的傷殘作出鑒定，其傷殘構成九級傷殘。另查明，2013年9月25日孟某甲、孟某乙（孟某甲之子）向原審法院起訴，要求謝XX及黃某某賠償各項損失共計10萬元。2014年4月28日，原審法院作出（2013）永民初字第3040號民事判決，判決：一、孟某甲因該事故受傷造成的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金（含孟某乙的被扶養人生活費）、鑒定費等費用共計119748.36元，由謝XX承擔30%的責任即35924.51元（含已付33800元），由黃某某承擔40%的責任即47899.34元（含已付6000元），于判決生效后十日內履行完畢；二、謝XX、黃某某互負連帶賠償責任。2014年10月30日，謝XX、黃某某賠償孟某甲損失共計45700元。當日，謝XX與孟某甲簽訂《協議書》一份，協議約定：孟某甲將保險理賠請求權讓與謝XX行使，保險賠款屬于謝XX所有。甲保險公司在事故發生后賠付醫療費用補償保險金8100元（實際賠付8052.72元，謝XX認可8100元），后謝XX要求甲保險公司賠付下余意外醫療費用補償保險金31900元，雙方為此發生糾紛。
原審法院認為，謝XX以河南省建華建筑工程有限公司名義與甲保險公司簽訂的建筑施工人員團體意外傷害保險合同，系雙方當事人真實意思表示，且不違反法律、行政法規的強制性規定，應屬有效合同，雙方均應自覺履行。事故發生后，謝XX與孟某甲達成賠償協議，并已實際履行，同時協議還約定，將本案保險合同項下的保險金請求權讓與謝XX，該協議不違反法律、行政法規的強制性規定，應屬有效。謝XX依據該協議向甲保險公司提出索賠請求，并無不當。在保險期間內，孟某甲在施工過程中不慎墜樓受傷，甲保險公司應當按照合同約定支付意外醫療費用補償保險金。孟某甲的意外醫療費用補償保險金為31900元（因保險合同約定意外醫療費補償每人保險金額為40000元，甲保險公司在事故發生后已賠付8100元）。為此，謝XX要求甲保險公司給付意外醫療費用補償保險金31900元的訴訟請求，證據充分，理由正當，予以支持。甲保險公司辯稱理由不足，不予采納。依照《中華人民共和國保險法》第十二條、第十四條之規定，判決：甲保險公司于判決生效后十日內給付謝XX意外醫療費用補償保險金31900元。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費597元，減半收取298.50元，由甲保險公司負擔。
上訴人甲保險公司不服原審判決，上訴稱：1.上訴人已經按照保險合同約定賠付保險金8100元，對本次保險事故的理賠責任已經終結，未經保險人同意轉院治療產生的費用按保險合同約定不在保險理賠范圍。2.傷者住院治療產生的醫療費為71763元，被上訴人對傷者的損失承擔30%的賠償責任，扣除上訴人已支付的8100元，還剩余13428元，每次事故扣除100元免賠額后，按80%的給付比例計算上訴人應承擔的賠償額為10662.40元。請求二審法院撤銷原判，依法改判。
被上訴人謝XX辯稱：原審認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
根據雙方當事人的訴辯意見，本院將本案的爭議焦點歸納為：原審判決上訴人承擔31900元的賠償責任是否正確。雙方當事人對本院歸納的爭議焦點無異議，本院予以確認。
庭審中，上訴人和被上訴人未向本院提交新證據。
本院二審查明事實與原審認定事實相同。
本院認為：第一，上訴人沒有提供證據證明已將《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險條款》交付被上訴人，且對該條款第五條第五項關于未經保險人同意，轉院治療的費用保險人不承擔給付保險金責任的免責規定向被上訴人履行明確說明義務，因此該免責條款對被上訴人不產生效力，上訴人的該部分上訴理由不能成立。第二，受益人的醫療費為71763元，按照建筑施工人員團體意外傷害保險保險單約定，意外醫療費用補償每人保險金額為40000元，每次事故免賠100元，給付比例為80%，則受益人可以向上訴人請求40000元意外醫療費用補償保險金。鑒于受益人已將其對上訴人享有的此種權益轉讓被上訴人，則被上訴人可代受益人向上訴人請求賠付40000元意外醫療費用補償保險金，扣除上訴人已賠付的8100元，原審判決上訴人賠付剩余的31900元意外醫療費用補償保險金并無不當。
綜上，原審認定事實清楚，適用法律正確，判決適當，應予維持。上訴人甲保險公司的上訴請求沒有事實和法律依據，本院依法不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費597元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　許秀敏
審判員　　盛立貞
審判員　　劉衛星
二〇一五年五月六日
書記員　　鹿國旗