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（2019）鄂05民終268號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 宜昌市中級人民法院 2019-02-27

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地宜昌市西陵區。統一社會信用代碼91420500673699XXXX。
負責人：李XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：王X，該公司員工。
委托訴訟代理人：崔XX，湖北誠業律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：鄭XX（系劉海峰之妻），女，漢族，住湖北省荊州市沙市區。
被上訴人（原審原告）：劉X（系劉海峰之子），男，漢族，住湖北省荊州市沙市區，
二被上訴人共同委托訴訟代理人：李X，湖北長青律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人鄭XX、劉X意外傷害保險合同糾紛一案，不服宜昌市西陵區人民法院（2018）鄂0502民初1470號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月3日立案受理后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法駁回被上訴人的全部訴訟請求，由被上訴人承擔本案上訴費用。事實和理由：1、原審法院僅憑陳某單方證言認定劉海峰系進行工地夜間巡查后發生交通事故，而劉海峰受雇于陳某又與陳某具有親屬關系，陳某作為利害關系人，其證言不應采信。2、劉海峰發生交通事故時并非在建筑工程施工現場從事管理和作業，與本案約定的被保險人條件不符，不是適格的被保險人。3、原審法院適用《中華人民共和國保險法》第三十條規定對案涉保險合同第五條內容進行解釋，從而認定劉海峰出事地點應當視為施工區和生活區范圍的合理延伸，屬于適用法律錯誤，案涉保險合同第五條內容很明確，不存在有兩種以上的解釋，劉海峰在發生事故時早已離開施工現場，不具備從事與建筑施工相關的工作的條件，不符合保險合同的理賠條件。
被上訴人鄭XX、劉X辯稱：一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審人民法院依法駁回上訴，維持原判。
鄭XX、劉X向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司支付意外傷害身故保險金30萬元；2、自2017年11月26日起按照銀行同期貸款利率計算至保險金給付之日的利息；3、承擔本案的全部訴訟費。
一審法院認定事實：宜都市興宜建筑工程有限公司為珠寶花海堡坎、道路等施工工程項目的承包人，該工程位于龍泉鎮××組珠寶水庫內（堡坎位于面對水庫的右側，道路位于水庫內新修的環半山腰）。《珠寶花海堡坎、道路等工程施工合同》注明駐工地項目經理為陳某。劉海峰受陳某雇傭到該工地從事管理工作。2017年10月16日22時50分，因當天下雨，劉海峰夜間巡查后駕駛鄂Ｅ×××××號江鈴牌輕型普通貨車從夷陵區珠寶花海方向往土峽公路方向行駛，行駛至柏靈河漫水橋處，墜入橋面左側橋下河中，劉海峰受傷送醫院搶救無效死亡。事故發生后，某保險公司接到宜都市興宜建筑工程有限公司的報案，稱有個人出險。某保險公司派員赴現場勘查后，認為工地和生活區之間的必經路線不屬于保險承保的區域，劉海峰在此處身亡的案件不屬于保險范圍，未予理賠。
同時查明，1、2017年7月21日，宜都市興宜建筑工程有限公司就夷陵區龍泉鎮的珠寶花海堡坎、道路等施工工程在某保險公司處投保建筑工程團體意外傷害保險，并支付保險費共9000元。保險期間自2017年7月22日零時至2018年7月21日24時止，主被保險人數35人，主險意外傷害身故保險金30萬元，適用條款為《陽光財產保險股份有限公司建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版）》，其內容包括“第二條，凡年齡在16周歲（含）至65周歲（含）之間，身體健康、能正常生活、工作和勞動的、在建筑工程施工現場從事管理和作業的自然人，可作為本保險合同的被保險人”；“第五條，在本保險合同保險期內，被保險人在從事建筑施工或者與建筑施工相關的工作時，或在施工現場或施工期內指定的生活區域內，遭受意外傷害事故導致身故、殘疾的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額?！?、2016年2月5日，陳某租賃與施工工地一河之隔的位于龍泉鎮香煙寺村二組的私房作為該項目辦公、居住的場所，租賃期至該工程完工之日止。該居住場所與施工工地相距約1.7公里，劉海峰事故發生地系施工工地和該指定的辦公、居住場所之間的必經之路。
一審法院認為：宜都市興宜建筑工程有限公司與某保險公司簽訂的保險合同，是雙方的真實意思表示，合法有效，應當予以確認。案件的爭議焦點為：一、劉海峰是否為該工程的施工人員或管理人員；二、劉海峰的事故發生地是否屬于承保范圍。三、保險理賠的期限。
一、關于劉海峰是否符合被投保人身份。根據《陽光財產保險股份有限公司建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版）》第二條的約定“凡年齡在16周歲（含）至65周歲（含）之間，身體健康、能正常生活、工作和勞動的、在建筑工程施工現場從事管理和作業的自然人，可作為本保險合同的被保險人。”可見，本案所涉的保險合同并未要求被保險人與投保人必須具備形式上的勞動合同關系，僅只是要求被保險人在該建筑工程施工現場從事管理和作業的工作。即從事珠寶花海堡坎、道路等施工工程項目的施工人員和管理人員均可作為該保險合同的被保險人。因此，本案中，盡管鄭XX、劉X未提交《勞動合同》，但提交了《工程施工合同》、《租賃合同》、出租人的身份證、工商登記信息、證人證言、駕車線路截屏圖、《道路交通事故認定書》、《意外險和健康險投保單（團體）》等證據。另，劉海峰既非事故發生地人士，亦未有證據證明其已遷至該地居住或在該地從事其他職業，因此，在某保險公司未提交相反證據的情況下，如采信某保險公司所述劉海峰并非在該處工地工作而僅為釣魚就在雨天的半夜獨自駕車至該處，顯然有悖常理，亦有違證據采信規則。因此，盡管上述證據略有瑕疵，但綜合而言，法院有理由相信劉海峰系由陳某聘請的從事該建設工程項目的實際工作人員。據此，劉海峰符合被保險人的身份，鄭XX、劉X作為劉海峰身故保險金的受益人，亦享有保險金的請求權。某保險公司關于劉海峰并非該保險合同的被保險人，鄭XX、劉X無權申請理賠的辯稱意見，因無證據佐證，難以采信。
二、關于劉海峰的事故發生地是否屬于承保范圍。保險條款規定“被保險人在從事建筑施工或者與建筑施工相關的工作時，或在施工現場或施工期內指定的生活區域內”，因兩句之間的連接詞是“或”，則符合保險理賠的條件有二種情況，且兩種情況并不需要同時滿足：一種情況是被保險人的傷亡是因從事建筑施工或其相關工作的原因。本案證據顯示，劉海峰因夜晚巡查施工工地后返回生活區，其駕車的行為本質上是由于從事與建筑施工相關的工作原因。某保險公司關于劉海峰駕車的原因并非巡查而是去釣魚的辯稱意見，并無相關證據佐證，法院實難采信。另一種情況是被保險人的傷亡發生在施工區域或施工期間內指定的生活區域。根據《中華人民共和國保險法》第三十條之規定，“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，亦應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！北M管劉海峰的事故并非發生在直接意義上的施工區和生活區，但雙方在庭審中，均認可劉海峰出事的地點系往返于施工區和生活區的必經之路。既是必經，則是其每天完成工作和回到生活場所不可避免的區域，應當視為施工區和生活區范圍的合理延伸。既然保險同時承保施工區和生活區，如將該區域與保險承保的區域機械地割裂開來，顯然有悖于生活常識。在保險條款對該種情形未予明確的情況下，也應當作有利于被投保人的解釋。因此，劉海峰死亡的情形滿足上述兩種情況，應屬承保范圍。故鄭XX、劉X關于要求某保險公司支付意外傷害身故保險金30萬元的訴訟請求，應當予以支持。
三、關于保險理賠的期限，即某保險公司是否應當支付自2017年11月26日起按照銀行同期貸款利率計算至保險金給付之日的利息。根據保險條款，受理和計算保險理賠時間的前提是“保險人收到保險金給付申請書和有關證明文件、資料之日起”。盡管在事故發生后，某保險公司曾收到電話報案，且予以了口頭回復，但因鄭XX、劉X未能舉證證明其于何時向某保險公司提交過書面的給付申請書和有關證明文件，因此，鄭XX、劉X要求自2017年11月26日起計算利息，無事實依據，不應予以支持。但仍應指出，鄭XX、劉X作為申請理賠的自然人，并不當然了解保險理賠的相關流程，而某保險公司作為專業的保險公司，具備專業的工作人員，在受理電話報案后，理應主動履行告知義務，提示鄭XX、劉X按照程序要求提交相關書面資料，并及時接收和復核。即便是認為不屬于保險責任的，保險公司亦應按照法律規定，在規定期限內向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金的通知書并說明理由，而非僅僅對鄭XX、劉X的請求進行口頭拒絕，否則，法律關于保險理賠流程的期限規定，則形同虛設。對此，某保險公司在今后的工作程序中應予改正，以保障被保險人和受益人的合法權益。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第三十條之規定，判決：一、某保險公司向鄭XX、劉X支付意外傷害身故保險金30萬元；二、駁回鄭XX、劉X的其他訴訟請求。一審案件受理費5800元（鄭XX、劉X已預交），減半收取2900元，由某保險公司負擔，于履行上述給付內容時一并轉付給鄭XX、劉X。
二審中，某保險公司向本院提交22張事發地點環境照片打印件，擬證明事發地點并非施工區與生活區之間的必經之路，橋旁邊還有一條正常通行的道路。鄭XX、劉X質證稱根據某保險公司標示的另一條可行道路，很明顯并非最捷徑之路，對某保險公司的證明目的不予認同。鄭XX、劉X向本院提交一份夷陵區交警大隊關于楊磊的《詢問筆錄》，擬證明劉海峰是在工地夜間巡查完畢回住處的路上發生事故身亡。某保險公司質證稱該證據屬證人證言，證人未出庭作證，對該證據的真實性、關聯性均有異議。本院經審查后認為，某保險公司提交的22張事發地點環境照片打印件的真實性可以認定，但不能證明事發地點柏靈河漫水橋非必經之路，且某保險公司當庭標示的另一條可通行的珠寶橋道路，可明顯看出柏靈河漫水橋比珠寶橋更便捷。鄭XX、劉X提交的楊磊的《詢問筆錄》來源于夷陵區交警大隊，本院對其真實性予以認定，對于其證明內容，本院將結合其他證據綜合認定。本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案二審中的爭議焦點為：1、事故發生的時間是否是劉海峰從工地完成夜巡工作返回居住地之時。2、事故發生地的漫水橋能否通行，是否為劉海峰從工地返回居住地之必經和捷徑之路。
針對焦點1、一審中鄭XX、劉X已提交證人陳某的出庭證言來證明劉海峰發生事故時正值工地完成夜巡工作返回生活居住地之時，雖然陳某與劉海峰有親屬關系，但陳某同時也是管理劉海峰并為劉海峰分配工作任務之人，若某保險公司無相反證據推翻陳某的證人證言，則陳某的證言應當具有一定的證明力。而且鄭XX、劉X在一審中也提交了笑笑農莊的《房屋租賃合同》來印證陳某所言因工作、管理人員居住的需要，在工地范圍之外的笑笑農莊租賃房屋的事實，以及《道路交通事故認定書》來印證陳某陳述的事發當天為雨天的事實，從而印證劉海峰到工地夜巡并非事出無因。另二審中鄭XX、劉X又提交了夷陵區交警大隊關于楊磊的《詢問筆錄》，對“劉海峰是在工地夜間巡查完畢回住處的路上發生事故身亡”這一事實進行了證據補強。某保險公司在一審中、二審中均未提交任何證據證明劉海峰事發時并非夜巡期間，故本院對某保險公司主張劉海峰夜巡事實不成立這一上訴理由不予采信。
針對焦點2、事故發生地的漫水橋能否通行，是否為劉海峰從工地返回居住地之必經和捷徑之路。首先，某保險公司并無任何證據證明事發當時，事發地點柏靈河漫水橋不能通行。其次，根據鄭XX、劉X一審提交的《駕車路線截屏圖》，以及某保險公司二審提交的22張事發地點環境照片打印件，從工地到生活居住地笑笑農莊之間雖并非只有柏靈河漫水橋這一條通行道路，但從地圖上也可以明顯看出柏靈河漫水橋相較于某保險公司指出的另一條珠寶橋，為更便捷的通行道路。故劉海峰在柏靈河漫水橋并未限制通行的情況下，選擇該條便捷道路回笑笑農莊符合人之常情。也即某保險公司在沒有證據證明劉海峰選擇走柏靈河漫水橋為非正常選擇的情況下，從一般人的角度出發，認定該條道路為劉海峰從工地回生活居住地的必經之路并無不當。
另對于某保險公司提出的《信達建筑施工人員團體意外傷害保險（2014版）條款》“責任免除”第七條之約定：“被保險人在下列期間遭受意外傷害導致身故、殘疾的，保險人也不承擔給付保險金責任：……（十）被保險人非在從事建筑施工或者在建筑施工相關的工作，或在本合同載明的工程項目相應的施工現場和生活區域以外的期間……”因該條并未對生活區域的范圍作出約定，故可能存在生活區域存在于建筑工地大片區范圍之內，或者像本案出現的生活區域離施工現場很遠的情形，針對本案生活區域延伸很遠的情形，從有利于被保險人和受益人的解釋出發，一審適用《中華人民共和國保險法》第三十條并無不當。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。一審法院認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5800元（某保險公司已預交5800元），由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　高見成
審 判 員　胡建華
審 判 員　閆玲玲
二〇一九年二月二十七日
法官助理　胡曉靜
書 記 員　張鵬煒