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（2015）葫民終字第00153號 財產保險合同糾紛 二審 民事 葫蘆島市中級人民法院 2015-02-09

上訴人（一審被告）某保險公司。
負責人郭靜。
委托代理人王晶，男，系該公司職員。
委托代理人丁一，女，系該公司職員。
被上訴人（一審原告）王XX，男，滿族。
委托代理人高彥，男，綏中縣司法局中心法律服務所法律工作者。
被上訴人（一審被告）秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司。
法定代表人李建文。
委托代理人劉會奇，男，漢族，退休干部。
上訴人某保險公司因與被上訴人王XX及秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司財產保險合同糾紛一案，不服遼寧省綏中縣人民法院于2014年11月15日作出的（2014）綏民二初字第00487號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人王晶、丁一，被上訴人王XX的委托代理人高彥，被上訴人秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司的委托代理人劉會奇到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
一審法院查明：2013年5月21日，原告王XX受雇于被告秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司期間，在綏中萬家海韻星城工地施工抬電纜過程中，不慎摔倒，電纜壓在身上，造成右粗隆間骨折，在綏中縣醫院住院治療219天，花醫療費9，810.34元，2014年3月13日經葫蘆島市勞動鑒定委員會鑒定王XX傷殘等級八級。
另查，2011年9月13日秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司與被告某保險公司簽訂了《建筑工程團體人身保險合同》，其中團體意外傷害醫療保險限額為20，000.00元，建筑工程團體意外傷，意外身故，殘疾限額為180，000.00元，保險期限2011年9月15日至2013年6月8日止，其中醫療費免賠100.00元，余款按80%給付。
一審法院認為：原告王XX因施工過程中意外受到傷害造成損失，被告秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司，被告某保險公司如何承擔責任是本案的爭議焦點。所謂意外傷害是指外來的、突發的，非本意的，非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。王XX在秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司綏中東戴河新區海韻星城工地意外受到傷害，秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司理應按法律規定對王XX進行賠償，但是秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司與某保險公司簽訂了《建筑工程團體人身保險合同》，亦稱不特定人員人身保險合同，該合同是雙方當事人真實意思表示，且不違反國家法律規定，為有效合同，受法律保護。秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司依約交納了保險費，某保險公司應按合同約定在保險限額內對不特定意外傷害人員支付醫療費及意外傷害保險金，意外傷害損失范圍包括：除醫療費外，還包括誤工費，護理費，伙食補助費，傷殘賠償金。超出保險限額部分由秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司承擔。
王XX損失按下列原則確認：醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證確定即9，810.34元。伙食補助費每天按50.00元計算，住院天數為219天，伙食補助費為50.00元×219天=10，950.00元，王XX主張1，900.00元。護理費每天按居民服務業標準計算，遼寧省2013年度居民服務業年工資標準為34，995.00元，護理費34，995.00元÷250天×219天=30，655.62元，王XX主張3，643.44元。誤工費從受傷之日至定殘前一日，即2013年5月21日至2014年3月13日，即308天，王XX月工資為5，000.00元，誤工費為5，000.00元÷21.75天×308天=70，804.595元，王XX主張54，990.00元。殘疾賠償金按2013年度遼寧省農村居民人均純收入25，578.00元計算，即25，578.00元×20年×30%（八級傷殘）=153，468.00元，除醫療費外，王XX主張其它各類損失為214，001.44元。綜上，根據《中華人民共和國保險法》第五十五條、最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條一款、二款，《中華人民共和國侵權責任法》第三十五條之規定，判決：一、被告某保險公司在《建筑工人團體人身保險合同》限額內支付王XX醫療費7，768.27元{（9810.34-10.00）×80%}，意外傷害保險金180，000.00元。二、被告秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司賠償王XX損失34，001.44元。上述一、二項于判決生效后十日內將執行款匯入綏中縣人民法院，開戶行：葫蘆島銀行瑞州支行，賬號：402010120190011272。如果未按判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4，970.00元，郵寄費160.00元，由被告秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司承擔。
上訴人某保險公司的上訴理由和請求是：本案中上訴人承保的是建筑施工人員團體意外傷害保險，賠償項目的設置和保險賠償金的多少完全是合同自由約定。一審判決上訴人替代被上訴人秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司承擔被上訴人王XX人身損失的法定賠償責任，混淆了意外險與責任險的區別。按合同所附《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》，王XX傷殘屬于第八級的傷殘程度，應得到的保險金額為180，000.00元的30%，即54，000.00元。故請求二審法院依法改判上訴人對人身意外傷害保險按傷殘評定和保險金給付比例承擔賠償責任或發回重審。
被上訴人王XX的答辯意見是：原判認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
被上訴人秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司的答辯意見是：一審判決認定事實清楚，判決結果正確。請求依法駁回上訴，維持原判。
本院經審理查明的事實與一審判決認定的事實一致。
本院認為，本案雙方當事人爭議的主要焦點是上訴人某保險公司對被上訴人王XX在施工中受到意外傷害的經濟損失如何承擔保險責任的問題。對此，某保險公司提出原判混淆了意外險與責任險的區別，其應承擔的保險金額為18萬元的30%的上訴理由，但其與秦皇島市三信建筑安裝工程有限公司簽訂的《建筑工程團體人身保險合同》中并無明確約定，且其又未提供充分的法律依據，故本院對其此上訴理由，不予采信。至于某保險公司提出應按《人身保險殘疾程序與保險金給付比例表》給付保險金的問題，此附表系其提供的格式條款《建筑工程團體人身保險條款》的組成部分，根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本案中，因某保險公司提供此保險條款系為重復使用而預先擬定，并不在雙方的保單中記載，屬于格式條款，保險人通過格式條款的形式與投保人簽訂保險合同，應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請投保人注意其免責條款。現因某保險公司無法證明對其中的免責條款已盡到提示和明確說明義務，故免責條款無效。綜上，原判認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4，970.00元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　孔凡義
審判員　　吳玉剛
審判員　　李春學
二一五年二月九日
書記員　　劉　影