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（2015）廣法民終字第307號 保險糾紛 二審 民事 廣安市中級人民法院 2015-05-11

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地廣安市廣安區(qū)。
負責人胡敏，經理。
委托代理人文自運，男，生于1964年12月13日，漢族，住廣安市廣安區(qū)，系該公司員工。
被上訴人鄰水縣建子灣煤業(yè)有限公司，住所地鄰水縣。
法定代表人王道成，董事長。
委托代理人蔣自強，四川頓開律師事務所律師。
上訴人因與鄰水縣建子灣煤業(yè)有限公司（以下簡稱建子灣公司）保險糾紛一案，不服四川省鄰水縣人民法院（2014）鄰水民初字第3858號民事判決，向本院提起上訴。本院2015年3月5日受理后，依法組成合議庭于2015年4月13日公開開庭進行了審理，上訴人某保險公司委托代理人文自運、被上訴人建子灣公司的法定代表人王道成及其委托代理人蔣自強到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
一審法院審理查明：建子灣公司自2009年8月以來每年在某保險公司購買了雇主責任保險并按約交納了保費784360元，某保險公司每年向建子灣公司出具了中華聯(lián)合財產保險股份有限公司雇主責任保險單，該保險單載明“鑒于建子灣公司已向某保險公司投保了雇主責任保險并按本保險單繳付了保險費，某保險公司同意按照雇主責任保險條款的約定承擔保險責任，特立本保險為憑。與本保險有關的批單、投保單、及本保險所附條款、特別條款是該保險單不可分割的組成部分，保險期間分別為2009年8月23日至2010年8月22日、2010年8月25日至2011年8月24日、2011年9月9日至2012年9月8日、2012年9月8日至2013年9月7日、2013年10月8日至2014年10月7日。該保險單特別約定為，本保險單為記明投保，承保雇員名單詳見投保清單，每次事故每人絕對免賠1000元或損失金額的10%，兩者以高者為準，對累計賠款達到所交保費200%以上的部分，絕對免賠額增加為損失金額的20%，且每人每次絕對免賠額不低于2000元。本保單適用雇主責任保險條款（中華聯(lián)保（備案）（2009）N262號），其中該保險條款附錄2載明傷殘四級每人賠償責任比例為55%”。2010年12月30日建子灣公司與吳六應簽訂了固定期限勞動合同，約定合同期限為三年，自2011年1月1日至2013年12月31日，吳六應為建子灣公司從事采煤工作。2013年2月27日，建子灣公司雇員吳六應經廣安市疾病預防控制中心職業(yè)病診斷為煤工塵肺貳期。2013年8月2日經廣安市人力資源和社會保障局以廣安人社工決（2013）6151號認定工傷決定書認定吳六應所患煤工塵肺職業(yè)病為工傷。2013年12月13日，吳六應所患煤工塵肺職業(yè)病經廣安市勞動能力鑒定委員會以廣安勞鑒（2013）1041號鑒定表認定為職工工傷和職業(yè)病四級傷殘。2014年3月19日，四川省鄰水縣勞動人事爭議仲裁委員會以鄰勞人仲案字（2014）06號已生效仲裁裁決書裁決建子灣公司支付吳六應工傷保險待遇共計258006元。2010年12月30日建子灣公司與郭代全簽訂了固定期限勞動合同，約定合同期限為五年，自2011年1月1日至2015年12月31日，郭代全為建子灣公司從事采煤工作。2013年7月23日，建子灣公司雇員郭代全經廣安市疾病預防控制中心職業(yè)病診斷為煤工塵肺貳期。2013年10月10日經廣安市人力資源和社會保障局以廣安人社工決（2013）6194號認定工傷決定書認定郭代全所患煤工塵肺職業(yè)病為工傷。2014年1月24日，郭代全所患煤工塵肺職業(yè)病經廣安市勞動能力鑒定委員會以廣安勞鑒（2013）1158號鑒定表認定為職工工傷和職業(yè)病四級傷殘。2013年10月27日，建子灣公司與郭代全達成工傷待遇了結協(xié)議書，約定建子灣公司因雇員郭代全所患職業(yè)病向其支付一次性傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金、生活護理費、解除勞動關系補償金等工傷待遇及社會保險與其損失共計270000元，不足部分，郭代全自愿放棄，雙方終結勞動關系及其余待遇關系，郭代全今后不得以任何理由找建子灣公司主張社會保險等任何權利。2014年1月28日，建子灣公司向郭代全支付了工傷賠償款270000元，郭代全于當日向建子灣公司出具了收條。
另查明，2012年10月31日建子灣公司應某保險公司要求向其提交了保險事項變更申請書將吳六應、郭代全列入了某保險公司承保雇員名單。
一審法院認為：建子灣公司與某保險公司之間具有合法的保險合同關系，受法律保護。建子灣公司已按約定向某保險公司交納了保費，某保險公司應當按照保險單約定承擔保險義務。建子灣公司雇員吳六應、郭代全于2012年10月31日被加入某保險公司雇主責任保險承保范圍。吳六應于2013年2月27日經廣安市疾病預防控制中心診斷為職業(yè)病，后經廣安市人力資源和社會保障局認定為工傷并經廣安市勞動能力鑒定委員會認定為職工工傷和職業(yè)病四級傷殘。2014年3月19日，四川省鄰水縣勞動爭議仲裁委員會以已生效仲裁裁決書裁決建子灣公司支付吳六應工傷保險待遇共計258006元。吳六應在某保險公司承包保險期間被診斷為職業(yè)病，建子灣公司應當承擔的經濟賠償共計258006元，某保險公司作為保險人除按約定每次事故每人絕對免賠10%外，按照約定的傷殘四級每人賠償責任比例為55%，某保險公司應當賠償建子灣公司127712.97元，但因保險限額為100000元，故某保險公司只能在保險限額內賠償建子灣公司100000元。建子灣公司雇員郭代全于2013年7月23日經廣安市疾病預防控制中心診斷為職業(yè)病，后經廣安市人力資源和社會保障局認定為工傷并經廣安市勞動能力鑒定委員會認定為職工工傷和職業(yè)病四級傷殘。2013年10月27日，建子灣公司和郭代全達成工傷待遇了結協(xié)議書，建子灣公司因雇員郭代全所患職業(yè)病向其支付了一次性傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助費、生活護理費、解除勞動關系補償金等工傷待遇及社會保險預期損失270000元。按照我國工傷保險條例的規(guī)定，郭代全因職工工傷和職業(yè)病構成四級傷殘，建子灣公司應向其支付一次性傷殘補助金、傷殘津貼、解除勞動關系經濟補償金。建子灣公司與郭代全協(xié)議達成的工傷醫(yī)療補助費不屬于建子灣公司應支付的工傷待遇范圍，生活護理費因沒有提供郭代全需要生活護理的證據不予支持，故建子灣公司應向郭代全因所患職業(yè)病支付的經濟賠償為一次性傷殘補助金55650元、一次性傷殘津貼193606元，經濟補償7950元，共計257206元。郭代全在某保險公司承保保險期間被診斷為職業(yè)病，建子灣公司應當承擔的經濟賠償共計257206元，某保險公司作為保險人除按約定每次事故每人絕對免賠10%外，按照約定的傷殘四級每人賠償責任比例為55%，某保險公司應當賠償建子灣公司127316.97元，但因保險限額為100000元，故某保險公司只能在保險限額內賠償建子灣公司100000元。依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國勞動法》第七十三條、《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第四十七條、參照《工傷保險條例》第三十二條、第三十四條之規(guī)定，判決：某保險公司于本判決生效之日起十日內給付建子灣公司雇主責任保險理賠金200000元。案件受理費2825元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服一審判決向本院提起上訴稱：1、吳六應、郭代全分別于1993年6月和1998年6月就已經開始從事井下采煤工作，建子灣公司與上訴人是在2009年8月方才簽訂雇主責任險合同，在上訴人與被上訴人簽訂保險合同前，吳六應已累計接塵16年2個月，郭代全已累計接塵11年6個月，兩人的職業(yè)病是一個累積形成的過程，上訴人應按照年限比例賠償其傷殘賠償金。2、被上訴人與上訴人簽訂的雇主責任保險合同約定的死亡傷殘責任保險限額為100000元，吳六應、郭代全四級傷殘依照《傷殘賠償比例表》及《雇主責任保險條款》第二十九條第一款第二項約定，應由保險限額100000元乘以55%為上訴人應賠償金額，一審法院對保險金計算錯誤。綜上一審法院認定事實不清，適用法律錯誤，請求撤銷一審判決，改判賠償吳六應傷殘保險7928.57元、郭代全11379.97元；上訴費由被上訴人承擔。
被上訴人建子灣公司答辯稱：一審法院作出（2014）鄰水民初字第3858號民事判決，認定事實清楚，證據確實充分，適用法律正確，應當依法判決駁回上訴人的全部上訴請求，維持一審判決。一、某保險公司以雇員職業(yè)病接觸史的年限比例確認其傷殘賠償金的約定，無法律規(guī)定也無合同約定，上訴理由依法不能成立。二、上訴人提出雇主責任險條款中關于傷殘賠償金的計算方法問題，吳六應、郭代全均為職業(yè)病四級傷殘，屬重度傷殘，應當是永久喪失工作能力。本案《雇主責任保險單》載明發(fā)生死亡、傷殘保險事故賠償計算標準適用《工傷保險條例》以及相關的法律、法規(guī)，且每位員工的上述費用不得超過本保險單所附明細表及傷殘賠償額度表中規(guī)定的賠償限額。也就是說某保險公司應當按每位員工的賠償不得超過10萬元的限額賠付保險金，故上訴人的計算方法是錯誤的。綜上，某保險公司違反誠實信用原則至今不支付賠償金，損害被上訴人的利益，請求二審法院依法判決駁回上訴，維持原判。
本院經二審審理，對一審法院查明的事實予以確認。
本院認為：根據《中華人民共和國保險法》第五條規(guī)定，保險活動應當遵循誠實信用的原則。本案中，建子灣公司于2011年12月30日分別與吳六應、郭代全簽訂勞動合同，雇傭吳六應、郭代全為其從事采煤工作。2012年10月31日某保險公司在收到建子灣公司提交保險事項變更申請書時，就應該對吳六應、郭代全是否患有職業(yè)病進行審查，作出是否承保的決定。某保險公司在接受了建子灣公司變更申請并將吳六應、郭代全納入承包雇員名單，就應當按照保險合同約定承擔保險責任。某保險公司以吳六應、郭代全的職業(yè)病是一個累積形成的過程，要求按照雇員職業(yè)病實際接觸史年限比例賠償其傷殘賠償金，沒有法律依據及合同依據。
某保險公司提供的《雇主責任保險條款》第二十九條約定“按傷殘賠償比例表規(guī)定的百分比乘以每人死亡傷殘責任限額數額內賠償”，但該《雇主責任保險條款》系格式合同，依據《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例給付或者給付免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款。”的規(guī)定，保險條款第二十九條的約定屬于免除保險人責任的條款。依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。而某保險公司對《雇主責任保險條款》第二十九條并未作出足以引起投保人注意的提示，亦未提供證據證明其履行了明確的說明義務，故某保險公司提供的《雇主責任保險條款》第二十九條中“按傷殘賠償比例表規(guī)定的百分比乘以每人死亡傷殘責任限額數額內賠償”內容對建子灣公司不產生效力，一審判決按照建子灣公司向吳六應、郭代全賠償金額乘以《傷殘賠償比例表》四級傷殘的55%比例計算傷殘保險金的計算方法是正確的。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，對其上訴請求，本院不予支持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項“原判……裁定；”、第一百七十五條“第二……裁定。”之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5130元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長周輝
審判員羅喬軍
代理審判員蔣瀕
二〇一五年五月十一日
書記員陳雪