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（2015）煙商二終字第326號 人身保險合同糾紛 二審 民事 煙臺市中級人民法院 2015-07-23

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：龍口市東城區-4號，組織機構代碼證：70583026-5.
代表人：王學文，任經理。
委托代理人：戰XX，山東舜翔律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：楊X，居民。
委托代理人：趙XX，龍口市東萊街道第三法律服務所法律工作者。
上訴人某保險公司因人身保險合同糾紛一案，不服山東省龍口市人民法院（2014）龍商初字第800號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
一審原告訴稱
被上訴人一審訴稱，2012年5月龍口市第二汽車運輸公司在上訴人處為包括被上訴人在內的31人投保了團體人身意外傷害保險，每人保險金額為20萬元，并附加意外傷害醫療保險每人5萬元。在保險期間內，被上訴人因意外摔傷，致脛骨平臺粉碎性骨折，脛骨粉碎性骨折。2013年12月28日被上訴人入住龍口市，住院治療9天，花醫療費12965.57元，訴請法院判令上訴人賠付醫療費10300元。訴訟中，被上訴人變更訴訟請求數額至66900.46元，并按規定補交了案件受理費。
一審被告辯稱
上訴人一審辯稱，被上訴人作為被保險人之一在上訴人處投保了團體人身意外傷害保險，并發生本次事故是事實，但被上訴人本次訴訟主張賠償金額發生在保險合同約定的180天之后，超過了約定期限，上訴人不負保險理賠責任。被上訴人的傷殘不應按道路交通事故受傷人員標準評定，而應按保險合同的附件“人身保險××程度與保險金給付比例表”執行。
原審法院審理查明：龍口市第二汽車運輸公司于2012年5月14日為包括被上訴人在內的31人在上訴人處投保了團體人身意外傷害保險。團體人身意外傷害保險合同約定：主險團體人身意外傷害保險每人保險金額為20萬元，附加險意外傷害醫療保險每人保險金額為5萬元，保險期間自2012年5月16日零時起至2013年5月16日零時止。被上訴人于2012年6月21日因意外摔傷，在龍口市人民醫院治療，診斷為：1、脛骨平臺粉碎性骨折；2、脛骨粉碎性骨折。行骨折切開復位內固定術，住院15天，花醫療費35019.95元。2013年12月28日，被上訴人再次在龍口市人民醫院行內固定取出術，住院9天，花醫療費12965.57元。上訴人于2014年5月賠付給被上訴人第一次住院治療費用23884.80元。經被上訴人委托，煙臺富運司法鑒定中心作出的司法鑒定意見書認為被上訴人之損傷構成十級傷殘。后被上訴人要求上訴人賠付第二次住院醫療費用及××賠償金未果而起訴。
還查明：中國太平洋財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款第五條載明：在本保險公司保險期間內，被保險人遭受意外傷害，保險人按以下約定給付保險金（一）……（二）××保險責任。在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列××之一的，保險人按保險單所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項××所對應的給付比例給付××保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行××鑒定，并據此給付××保險金。如被保險人的××程度不在所附《給付表一》之列，保險人不承擔給付××保險金責任。
中國太平洋財產保險股份有限公司附加意外傷害醫療保險條款保險責任部分第四條載明：在本保險合同保險期間內，被保險人遭受主險合同責任范圍內的意外傷害，在中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區）二級（含）以上或保險人認可的醫療機構治療所支出的符合本保險單簽發地政府社會醫療保險主管部門規定的可以報銷的合理且必要的醫療費用，保險人按下列約定承擔保險金給付責任。（一）保險人對每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例，或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫療保險金。保險期間屆滿，被保險人仍未結束治療的，保險人繼續承擔保險金給付責任，住院治療者最長至意外傷害發生之日起第180日止，門診治療者最長至意外傷害發生之日起第15日止。
原審法院認為：龍口市第二汽車運輸公司以包括被上訴人在內的31人作為被保險人在上訴人處投保了團體人身意外傷害保險，上訴人收取了保險費，并簽發了保險單，保險合同是當事人之間真實意思表示，且并不違反法律、法規強制性的規定，應屬合法有效。被上訴人作為被保險人依法享有相應的保險利益。被上訴人因意外事故摔傷并致殘，由醫院出具的住院病歷、醫療費票據及煙臺富運司法鑒定中心作出的司法鑒定意見書所證實，原審法院予以采信。事故發生后，上訴人對被上訴人第一次住院行內固定術的醫療費用予以理賠，但對被上訴人第二次住院期行內固定取出術的醫療費用，以超過保險合同約定的自事故發生之日起180天不予理賠，并對被上訴人傷殘以不符合保險合同附件“人身保險××程度與保險金給付比例表”（簡稱比例表）的規定拒絕理賠。以上相關條款為上訴人提供的格式條款，180日及××程度與保險金給付比例表系保險人在保險合同中列明的時間限制及傷殘賠付依據，該180日時間限制及傷殘比例表從通常大多數人的理解角度來看，系限制了保險人的賠償范圍，故該180日的時間限制及比例表所在條款，屬于隱含的免責條款，作為保險人的上訴人依法應向投保人予以提示和做出明確說明，該條款未采取足以引起投保人注意的文字、字體、符號或其他明顯標識，上訴人未能履行提示的義務，該相關條款對被上訴人不產生效力。被上訴人要求上訴人給付保險金：一是，第二次住院醫療費用12965.57元×80%=10372.46元；二是，傷殘賠償金，按山東省城鎮居民2014年人均可支配收入28264元×20年×10%=56528元，原審法院予以支持。鑒于本案事實，依據《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條及最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條、第十一條之規定，判決：上訴人某保險公司于判決生效后十日內給付被上訴人楊X保險金66900.46元。如未按判決指定的期限履行給付金錢之義務，應依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1473元，由上訴人承擔。
上訴人訴稱
宣判后，上訴人某保險公司不服上述判決，向本院提起上訴稱：一、原審法院判令上訴人上訴人××賠償金不符合法律規定和條款的約定。原審法院按《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》評定的傷殘，判令上訴人承擔賠償，不符合涉案團體人身意外傷害保險條款第五條第（二）款的約定和《山東省高院關于審理保險合同糾紛案件若干問題的意見》第十九條的規定。二、原審法院判令上訴人承擔醫療費不符合條款的規定。原審法院判令上訴人給付自該事故發生之日起第180日之外的醫療費，不符合附加意外傷害醫療保險條款第四條第（一）項的約定。補充：被上訴人的醫療費金額應扣除100元免賠額之后按照80%的比例給付。請求撤銷原判，依法改判。
被上訴人答辯稱：涉案團體意外傷害保險條款第五條和附加意外傷害醫療條款第四條系上訴人所提供的格式條款，其中所載比例表和180日系保險人在保險合同中列明的時間限制及傷殘賠付依據，該180日時間限制和比例表從大多數人理解角度看，系限制了保險人的賠償范圍，即減輕或者免除了保險人的保險責任，故180日限制及比例表所載條款屬于隱含的免責條款，作為保險人的上訴人，應向投保人予以提示和說明，該條款既未采取足以引起投保人注意的字體符號等明顯標示，也未履行明確說明義務，因此該條款對被上訴人不產生效力。通過一審，上訴人對以上義務沒有任何證據加以佐證。上述比例表與180日限制對被上訴人不產生效力，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求維持原判。
本院二審查明的事實與一審一致。
本院認為：本案雙方當事人爭執的焦點問題是：××賠償金及醫療費應否賠償
龍口市第二汽車運輸公司為被上訴人等31人在上訴人處投保了團體人身意外傷害保險，雙方之間存在保險合同關系，該保險合同是當事人之間真實意思表示，且并不違反法律、法規強制性的規定，應認定合法有效。被上訴人因意外事故摔傷導致身體十級傷殘，被上訴人作為被保險人依法享有從保險公司獲得相應賠償的權利。被上訴人主張的損失損失包含二次手術醫療費和××賠償金。上訴人主張不應賠償××賠償金的理由是被上訴人的傷殘不符合保險合同附件“人身保險××程度與保險金給付比例表”（簡稱比例表）載明的情形。上訴人主張不應賠償二次手術醫療費的理由是該費用的產生自事故發生之日起超過了180日，依據保險條款不應給付。經查，該比例表中所列××等級、項目、××程度并未涵蓋所有類型的××，該比例表事實上縮小了上訴人的責任范圍，小于常人通常理解的“××”的概念的范圍。《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”。依據上述法律規定，該比例表應認定為免責條款。同樣，保險條款中關于180日的限制亦屬于免責條款。上訴人負有將該比例表的內容及180日限制內容向投保人作出提示和明確說明的義務，而上訴人并未履行提示和說明義務，因此該免責條款不產生效力。被上訴人要求上訴人按人身損害傷殘等級支付××賠償金、支付二次手術醫療費理由正當，原審法院支持其請求并無不當。
上訴人另外提出醫療費金額應扣除100元免賠額之后按照80%的比例給付的問題。因本案醫療費系二次手術醫療費，第一次手術醫療費上訴人已經按上述原則扣除免賠額后賠付了被上訴人，故本案不存在扣除免賠額的問題；本案被上訴人主張的醫療費數額系按總額的80%計算的，上訴人要求再按80%計算沒有依據。
綜上，上訴人上訴理由不成立，其主張本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第（一）項和第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1473元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長張建慶
審判員張秀波
審判員王汝娟
二〇一五年七月二十三日
書記員范子寒