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（2015）廣法民終字第411號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 廣安市中級人民法院 2015-06-26

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地廣安市。
負責人張洲民，經理。
委托代理人張紅軍，四川愛眾律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）楊XX，男，生于1972年3月18日，漢族，住四川省岳池縣。
委托代理人楊亞輝，男，生于1974年10月17日，漢族，住成都市青羊區。系被上訴人所在基層組織推薦的代理人。
上訴人因與被上訴人楊XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省廣安市廣安區人民法院（2015）廣安民初字第213號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開開庭審理了本案，上訴人某保險公司的委托代理人張紅軍、被上訴人楊XX的委托代理人楊亞輝到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
一審審理查明：2013年8月26日，楊XX在某保險公司處投保了《機動車駕駛人員意外傷害保險》，被保險人和受益人為楊XX，保險期間1年，意外傷害保險限額為20000元，意外傷害醫療保險金額500元，2012年8月27日零時至2013年8月26日二十四時止，保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，意外醫療費用補償，每人保險金額20000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例：80%，保險人給付意外醫療保險金不超過保險金額的20%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。保費100元，楊XX已于投保時交納。
2013年8月6日中午12時25分，案外人舒小林駕駛一輛車牌為川X95＊＊9的長安車從岳池縣大石鄉往該鄉白鶴嘴村方向行駛，當該車行至該村時，與楊XX駕駛的車牌為川X8＊＊5的摩托車相撞，造成楊XX受傷的交通事故。同年12月4日，岳池縣公安局大石派出所交通管理中隊作出《道路交通事故認定書》認定，舒小林承擔此事故全部責任。事故發生當日，楊XX被送往岳池縣人民醫院門診救治，用去（門診）醫療費1759.1元，于當日轉入南充東方醫院住院治療。2013年9月4日，楊XX主動要求出院，住院治療29天，用去住院醫療費43750.87元，門診醫療費635元，出院時醫囑要求楊XX院外繼續治療，建議休息3個月。楊XX先后于2013年9月30日、11月7日、12月3日、2014年4月10日到岳池縣人民醫院門診治療，又用去門診醫療費920元，楊XX受傷后共用去醫療費47064.97元（包含門診醫療費3314.1元、住院醫療費43750.87元）。2013年12月18日，廣安世紀司法鑒定中心接受楊XX委托，作出廣世司鑒（2013）臨鑒字第1611號《法醫臨床學鑒定意見書》，評定楊XX的傷殘等級為7級。2014年8月21日，四川省岳池縣人民法院作出（2014）岳池民初字第3697號民事判決書，對原告楊XX與被告舒小林、渤海財產保險股份有限公司南充中心支公司機動車交通事故責任糾紛一案作出判決，由楊XX承擔受傷后所用去醫療費的12%，醫療費55417.17元（47064.97元×0.88＋14000元續醫費）屬賠償范圍。該判決對廣世司鑒（2013）臨鑒字第1611號《法醫臨床學鑒定意見書》予以確認，同時認定楊XX的殘疾賠償金為178944元（22368元／年×20年×0.4）。2014年10月8日，楊XX與渤海財產保險股份有限公司南充中心支公司就（2014）岳池民初字第3697號民事判決事項達成協議，渤海財產保險股份有限公司南充中心支公司放棄上訴。其后楊XX起訴稱其多次要求某保險公司理賠無果，故請求法院判令：某保險公司在保險責任范圍內給付其意外傷害保險金16000元、意外傷害醫療門診保險金400元，共計16400元。某保險公司辯稱：對于傷害醫療保險金，如果有任何第三方進行了賠付，保險公司將不再重復賠付，如果沒有賠付或者賠付不足，保險公司按20%即每次500元，絕對免賠額100元賠付。傷殘保險金是根據傷殘等級所對應的賠付比例，本案中楊XX的傷殘等級為7級，其對應的賠付比例為10%，所以保險公司對于傷殘保險金最高賠付額為2000元。
另查明：某保險公司未提供證據證明將中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009版）送達給了楊XX，也未能提供證據證明將其主張的免除和限制保險人賠償責任的保險條款向楊XX履行了作出足以引起投保人注意的提示和明確說明義務。
一審法院審理認為：楊XX在某保險公司處對自己所有的案涉摩托車投保了機動車駕駛人員意外傷害保險，楊XX履行了交納保險費義務，某保險公司向楊XX簽發了保險單，雙方成立合法有效的保險合同法律關系，保險人應按保險單的約定向楊XX承擔保險責任。某保險公司未提供證據證明將中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009版）送達給了楊XX，也未能提供證據證明將其主張的免除和限制保險人賠償責任的保險條款向楊XX履行了作出足以引起注意的提示和明確說明義務，故某保險公司保險條款中約定的免除、減輕和限制保險人責任的條款對楊XX不產生法律效力，某保險公司依約應當向楊XX支付保險賠償金。在未計算殘疾賠償金的情況下，楊XX用去的醫療費和門診費已經超出了保險金限額，但楊XX請求的數額并未超過保險單約定的保險金限額，故對楊XX的訴訟請求，依法應予以支持。據此，依據《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第一款、第二款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條之規定，判決：被告某保險公司向原告楊XX支付意外傷害保險金16000元、意外傷害醫療門診保險金400元，共計16400元。
上訴人訴稱
一審宣判后，上訴人某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴稱：原審法院認定事實不清，適用法律錯誤，應依法予以糾正。本案涉及的保險險種為短期人身意外傷害保險，該保險所適用的傷殘評定標準應參照中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》，而不應該適用公安部頒布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》，故一審法院采納廣安世紀司法鑒定中心的傷殘鑒定結論，認定楊XX為傷殘七級依據不足。短期人身意外傷害保險屬于定額給付保險，按條款約定進行比例給付。被上訴人楊XX即使構成傷殘七級，按照約定的賠付比例10%計算，上訴人也僅應賠付2000元，而不是原審法院認定的16000元。上訴人在一審庭審中向法院提交了保險單和保險條款，并向法院和當事人進行了詳細說明，法院僅認為上訴人未對該條款進行明確提示和說明義務，就擱置雙方合同約定不顧，且不論司法公平公正原則，徑直按照被上訴人訴訟請求予以判決，嚴重違背案件真實情況，歪曲理解保險法律規定，應依法予以糾正。故請求二審法院依法撤銷原審判決，并依法改判上訴人在本案中僅賠償被上訴人2400元，同時判令本案二審案件受理費由被上訴人負擔。
被上訴人楊XX在二審中答辯稱：1.廣安世紀司法鑒定中心的鑒定意見是對被上訴人傷情的真實體現，且合法有效。該司法鑒定中心依照國家法律法規規定，根據《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》作出的鑒定意見書應當得到法院支持。上訴人稱應當參照《人身保險傷殘評定標準》的上訴主張不能成立。2.根據上訴人與被上訴人對保險責任的約定：“意外傷害保險限額為20000元，意外傷害醫療保險金額500元，保險人給付比例為80%”，被上訴人主張上訴人在保險責任范圍內給付上訴人意外傷害保險金16000元，意外傷害醫療門診保險金400元是符合雙方的保險合同約定，故應得到法院的支持。故上訴人的上訴請求沒有法律和事實依據，故請求二審法院駁回上訴、維持原判。
經二審審理查明的案件事實與一審查明的案件事實一致。
本院認為，上訴人某保險公司與被上訴人楊XX之間形成了合法有效的保險合同法律關系，雙方應按照合同約定享有權利和履行義務。上訴人作為保險人向被上訴人簽發了保險單，但并未向被上訴人送達《機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009版）》，故《機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009版）》對被上訴人不產生法律效力，因此保險單上所列內容應作為雙方權利義務內容之約定。上訴人稱被上訴人所投保的險種所適用的傷殘評定標準應參照中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》，而不應該適用公安部頒布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》。但保險單上并未明確約定應以《人身保險傷殘評定標準》作為傷殘評定標準，法律法規也未規定本案所涉險種的傷殘評定標準應參照《人身保險傷殘評定標準》，故上訴人的該項上訴理由不能成立。上訴人認為短期人身意外傷害保險屬于定額給付保險，按條款約定進行比例給付，被上訴人即使構成傷殘七級，按照賠付比例10%，上訴人也僅按照合同約定給付2000元，而不是16000元。因上訴人并未將《機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009版）》送達被上訴人，更未將其主張的應按比例給付保險金的相關內容向被上訴人作出提示和明確說明。上訴人所主張的條款內容并未對被上訴人產生法律效力，故上訴人的該項上訴理由亦不能成立。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴、維持原判。
二審案件受理費人民幣105元由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長周輝
代理審判員成琪
代理審判員蔣瀕
二〇一五年六月二十六日
書記員陳雪