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（2015）宜民終字第571號 責任保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2015-03-24

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：宜賓市翠屏區-1號。
法定代表人：王X，總經理。
委托代理人：郭X，該公司職工。
被上訴人（原審原告）：徐X，男，漢族，住四川省興文縣。
委托代理人：吳XX，四川晏州律師事務所律師。
委托代理人：許X，四川晏州律師事務所律師。
上訴人某保險公司因責任保險合同糾紛一案，不服四川省興文縣人民法院（2014）興民初字第426號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
一審法院審理查明，2013年3月11日，原告向被告投保了《機動車駕駛人意外傷害保險》，保險期限從2013年3月12日到2014年3月11日，保險責任為：（一）身故保險責任，（二）殘疾保險責任，（三）意外傷害醫療保險責任。保險金額為：意外身故、殘疾，20000元；意外傷害醫療，2000元。2013年8月28日，原告駕駛川Q1268號二輪摩托車在興文縣境內S309省道上摔倒受傷，后被送往興文縣人民醫院進行治療，經診斷為“左脛骨平臺骨折”，住院至2013年9月2日，花去醫療費1921.35元，通過新型農村合作醫療住院補償1054.1元，自付費用867.3元；2013年9月2日到興文利民醫院住院至2014年9月7日，花去醫療費1314.16元，通過新型農村合作醫療住院補償656.6元，自付費用657.6元；2013年9月7日到瀘州醫學院附屬醫院住院至2013年9月23日，花去醫療費17571元，通過新型農村合作醫療住院補償9114.1元，自付費用8456.9元。原告因此次交通事故受傷住院治療自付醫療費合計9981.8元。2014年8月21日，原告到四川菲斯特司法鑒定所進行傷殘鑒定，該所按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，鑒定原告為X（十）級傷殘。2014年9月22日，原告訴訟來院，請求法院判令被告支付保險金22000元。
庭審中，被告向法庭提供了《保險條款》，該條款第四條載明：“保險責任……（二）殘疾保險責任，在保險責任期間內，被保險人駕駛機動車輛發生道路交通意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該交通事故造成本合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（下稱《給付表》）所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險單所載意外傷害保險金額給付殘疾賠償金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金……（三）意外傷害醫療保險責任，被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額總和以其實際支出的醫療費用金額為限。被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任”，該《保險條款》釋義部分載明了《給付比例表》的內容，但未以任何明顯性標志對此比例賠付條款作出提示，被告安邦公司也未提供證據證明在原告投保前已向原告以書面或口頭形式解釋說明該比例賠付條款。
一審法院審理認為，保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議，本案原、被告遵循公平自愿原則訂立保險合同，該保險合同關系合法有效，原、被告作為合同當事人的權利受到法律保護。根據本案查明的事實，原、被告在簽訂保險合同時采用了格式條款，依照《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”的規定，本案中被告提供的《保險條款》第四條是關于被告比例給付的約定，是免除保險人責任的條款，被告對原告負有明確說明義務，應當在訂立合同時向原告作出足以引起原告注意的提示，否則，該條款對原告不產生效力。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務”、第十三條“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任”的規定，被告提供的《保險條款》未以任何明顯性標志對格式條款中的比例給付條款作出提示，在庭審結束前也未提供證據證明在原告投保前已向原告以書面或口頭形式解釋說明該比例給付條款，則根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條第二款“沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”的規定，被告安邦公司未盡提示和說明義務，該《保險條款》關于比例給付的條款對原告徐X不產生效力，原告徐X在遭受意外后有權按保險單載明的保險金額向被告索賠，原告要求被告支付意外殘疾保險金20000元的請求，法院予以支持。原告向被告投保了意外傷害醫療保險，則被告就原告受傷后發生的醫療費用承擔理賠責任，本案中，原告投保的意外傷害醫療保險金額為2000元，其遭受意外傷害后支出的醫療費用9981.8元已超出該意外傷害保險金限額，故原告起訴要求被告支付意外傷害醫療保險金2000元的請求，法院予以支持。據此，根據《中華人民共和國保險法》第十七條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條、第十一條、第十三條，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條第二款之規定，判決：被告某保險公司于本判決生效后十五日內支付原告徐X保險金22000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費350元，被告某保險公司承擔。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：我們對免責條款都進行了敘述，且對于保險賠償的基本責任不屬于免責條款。請求撤銷原判，依法改判。
徐X答辯稱，雙方簽訂了保險合同，故保險公司應該按約定賠償，請求維持原判。
經二審審理，確認一審法院查明的事實。
本院認為，上訴人與被上訴人遵循平等自愿原則簽訂的保險合同，合法有效，雙方均應按合同約定履行自己的義務。某保險公司沒有向本院提供其盡到了明確說明義務的依據，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。”的規定，上訴人某保險公司稱對免責條款進行了明確說明的上訴理由不能成立，本院不予支持。上訴人上訴稱“對于保險賠償的基本責任不屬于免責條款”，根據《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”和《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款。”的規定，上訴人某保險公司的該點上訴理由不能成立，本院不予支持。
綜上，原判事實清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費350元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長張軍
審判員梅興艷
代理審判員李荷
二〇一五年三月二十四日
書記員周媛