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（2019）蘇0305民初4395號 責任保險合同糾紛 一審 民事 徐州市賈汪區人民法院 2020-01-09

原告：徐州金玉滿堂經貿有限公司，住所地江蘇徐州工業園區（徐州東宏紡織有限公司東側）。
法定代表人：劉X甲，該公司經理。
委托訴訟代理人：劉X乙，江蘇紅杉樹律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地江蘇省徐州市云龍區。
負責人：張X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：程X，男，漢族，該公司員工，住江蘇省沛縣。
原告徐州金玉滿堂經貿有限公司（以下簡稱金玉滿堂公司）與被告責任保險合同糾紛一案，本院于2019年10月24日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告金玉滿堂公司委托訴訟代理人劉X乙、被告某保險公司委托訴訟代理人程X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告金玉滿堂公司向本院提出訴訟請求：1.被告支付保險理賠款241600元（其中誤工費3600元、醫療費30000元、人身意外傷害殘疾賠償金208000元）；2、本案訴訟費用由被告承擔。事實和理由：2017年8月28日，原告在被告處投保一份“老板安心”雇主責任保險，約定被告對原告的雇員遭受意外傷害承擔保險責任，保險期間為2017年8月30日零時起至2018年8月30日零時止。2017年12月9日下午3時許，原告工人莊淑玲在原告工廠里打磨家具時，不慎跌倒摔傷。莊淑玲先后在賈汪區人民醫院、徐州市中心醫院四次住院治療，經診斷傷情為“右股骨頸骨折”，共住院72天，花費醫療費用130771.73元。經徐州醫學院司法鑒定所鑒定，莊淑玲右髖部的損傷構成勞動能力七級傷殘。此后，原告依據保險合同的約定向被告報案、索賠，但被告拒絕履行合同義務，故原告訴至法院。
被告某保險公司辯稱：1.被告未收到原告的索賠資料原件，被告的保險條款要求被保險人應提供勞動保障行政部門出具的工傷認定證明、勞動能力鑒定委員會出具的傷殘鑒定報告，而原告未能提供上述材料，故被告無法核實莊淑玲出險原因以及該原因是否在被告免責情形中，根據保險條款約定，被告對該無法核實的部分不承擔賠償責任；2.莊淑玲在2017年12月9日受傷，被告的系統顯示其在2019年8月27日才報案，原告未經過工傷認定和勞動能力鑒定委員會的鑒定，被告對徐州醫學院的鑒定報告不認可；3.本案是傷殘案件，不涉及誤工費。
根據當事人的陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：2017年8月28日，金玉滿堂公司在某保險公司投保“老板安心”雇主責任保險，被保險人為金玉滿堂公司。保險單載明：金玉滿堂公司行業類型為家具制造業，保險期間自2017年8月30日零時起至2018年8月30日零時止，賠償項目包括：人身意外傷害身故/傷殘，每人賠償限額52萬元；意外傷害醫療，每人賠償限額3萬元，另備注“每次事故絕對免賠額100元，超過人民幣100元的部分按照80%的比例給付”；未構成死亡或永久性傷殘的傷害，每人賠償限額9000元。每次事故賠償限額200萬元，累計限額1000萬元。保險單中特別約定第4條載明：傷殘等級賠付比例如下：一級傷殘100%，二級傷殘90%，三級傷殘80%，四級傷殘70%，五級傷殘60%，六級傷殘50%，七級傷殘40%，八級傷殘30%，九級傷殘20%，十級傷殘10%，第5條載明：符合傷殘等級的需提供勞動部門或具有鑒定資質的醫學部門出示的傷殘報告。保險單后附被保險雇員清單，含莊淑玲、趙思勤、楊義茹等共計51名雇員。某保險公司在庭審中提供了“雇主責任保險條款（2009-B）”，第四條載明：在保險期間內，被保險人的雇員在中華人民共和國境內從事本保險合同所載明的與被保險人的業務有關的工作時遭受意外事故或首次發現且確診患與業務有關的職業病，并自意外事故發生之日起365天內由于該意外事故直接造成傷害、永久性傷殘或死亡，或自職業病確診之日起365天內因該職業病直接導致永久性傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定以及賠償標準表負責賠償。第四條條款后另附賠償標準表和永久性傷殘級別表，該永久性傷殘級別表中傷殘等級賠付比例與保險單中傷殘等級賠付比例不一致，其中七級傷殘賠付比例僅為15%，在永久性傷殘級別表后又注明：（1）被保險人任一雇員的永久性傷殘等級以勞動能力鑒定委員會依據國家標準評定的傷殘登記鑒定結論為準……第二十四條載明：被保險人請求賠償時，應向保險人提供下列證明和資料：……（四）……勞動保障行政部門出具的工傷認定證明、勞動能力鑒定委員會依法出具的傷殘鑒定報告……被保險人未履行前款約定的索賠材料提供義務，導致保險人無法核實損失情況的，保險人對無法核實部分不承擔賠償責任。保險條款另對責任免除等內容進行約定。
2017年12月9日，金玉滿堂公司員工莊淑玲不慎摔倒致右髖部受傷，經在徐州市賈汪區人民醫院和徐州市中心醫院多次住院治療，共計花費醫療費130771.73元。2019年4月30日，徐州醫學院司法鑒定所根據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》鑒定莊淑玲右髖部損傷構成勞動能力七級傷殘。2019年7月29日，金玉滿堂公司與莊淑玲簽訂《賠償協議》，確認莊淑玲住院治療期間花費的費用均由金玉滿堂公司支付，賠償的一切費用歸金玉滿堂公司所有，當日，金玉滿堂公司按七級傷殘標準向莊淑玲賠償了208000元。金玉滿堂公司員工莊淑玲、趙思勤、楊義茹作為證人出庭，均確認莊淑玲是于2017年12月9日在金玉滿堂公司工作抱著木板時摔傷，并對事件發生經過作出詳細描述。
案件審理過程中，被告認為保險條款可以自行在官網下載且原告也在投保單中確認知曉保險條款及免責情形等內容，本院要求被告提供投保單原件，被告以公司搬遷未找到為由未能提供。
本院認為：根據原、被告的陳述及提供的證據，可以確認原、被告之間存在保險合同關系。根據原告員工莊淑玲本人以及兩位在場員工的陳述，可以認定莊淑玲于保險期間內在從事被保險人的工作時遭受意外事故的事實，原告對此負有賠償責任，應認定該事故屬于保險責任范圍，原告未提供勞動保障行政部門出具的工傷認定證明和勞動能力鑒定委員會出具的傷殘鑒定報告，但并不能以此反推得出莊淑玲未發生保險事故的結論，現被告未提供證據證明該保險事故屬于其免責情形，故依約應承擔相應保險責任，被告就此所作抗辯意見不能成立，本院不予采納。
關于原告主張的保險金能否支持的問題，1.對于醫療費：原告已經支出醫療費130771.73元，現向被告主張30000元，符合保險合同約定，本院予以支持；2.對于人身意外傷害殘疾賠償金：保險單和保險條款對于傷殘等級賠付比例以及評定機構作出不一致的約定，而以上格式條款均由被告制定，現原告依據保險單按對其有利的約定主張權利即賠償人身意外傷害殘疾賠償金208000元（賠償限額52萬元×40%）不違反法律規定，本院予以支持；3.對于誤工費：保險合同明確約定誤工費適用前提是未構成死亡或永久性傷殘的傷害，因本案中莊淑玲傷情已構成傷殘，對原告的該項主張本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二十三條、第三十條規定，判決如下：
一、被告某保險公司應于本判決發生法律效力之日起十日內向原告徐州金玉滿堂經貿有限公司賠償醫療費30000元、人身意外傷害殘疾賠償金208000元，共計238000元；
二、駁回原告其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費減半收取2462元，由原告負擔27元，由被告負擔2435元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江蘇省徐州市中級人民法院。
審判員　　尹龍
二〇二〇年一月九日
書記員　　韓哲