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（2020）豫08民終3號 財產保險合同糾紛 二審 民事 焦作市中級人民法院 2020-03-04

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地：河南省焦作市。
主要負責人：劉X甲，總經理。
委托訴訟代理人：寇XX，河南苗碩律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：黃XX，男，1970年7月6日省，漢族，住河南省博愛縣。
委托訴訟代理人：劉X乙，河南蒼穹律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：博愛縣廣通汽車運輸有限公司，住所地河南省博愛縣。
法定代表人趙桂林，經理。
上訴人甲保險公司因與被上訴人黃XX、博愛縣廣通汽車運輸有限公司財產保險合同糾紛一案，不服河南省焦作市山陽區人民法院（2019）豫0811民初4078號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月2日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人(原審被告)甲保險公司的委托訴訟代理人寇XX，被上訴人(原審原告)黃XX的委托訴訟代理人劉X乙到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
甲保險公司上訴請求：1、依法判決我公司在保險限額內共計賠償20041．61元；2、本案一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：一審法院計算依據錯誤，本案是保險合同糾紛，不是人身損害賠償責任糾紛或機動車交通事故責任糾紛，對于損失的計算方式不應當依據人身損害賠償標準計算，而應嚴格按照保險合同約定的計算標準進行計算。一審原告向一審法院提交的雇主責任險（1999版）保險單（抄件）中保障內容明確了：按照《雇主責任保險條款（1999版）》，而根據該條款第十條的約定，我公司僅賠償傷殘賠償金、工傷津貼及醫療費用三項費用。1、傷殘賠償的計算方式，根據《雇主責任保險條款（1999版）》第十條第（一）項的約定：“死亡、永久喪失全部／部分工作能力，按保單所附傷殘賠償額度表規定的百分比乘以出險員工的死亡、傷殘賠償限額賠付。”保險合同約定的傷亡責任限額為500000元／人，傷殘賠償額度表中約定的十級傷殘賠付比例為1％，因此對于被上訴人的十級傷殘，我公司在該限額內的賠償數額為500000元／人×1％=5000元。2、工傷津貼的計算方式，根據《雇主責任保險條款（1999版）》第十條第（二）項的約定：“暫時喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在此期間，經醫院證明，每人／天按當地政府公布的最低生活標準賠償工傷津貼，工傷醫療期滿或確定傷殘程度后停發，最長不超過1年。如經過醫療機構診斷確定為永久喪失全部／部分工作能力，按（一）款確定賠付金額，與應付工傷津貼合并在賠償限額內予以賠償。”2018年焦作市政府公布的最低生活標準為550元／月，本案中被上訴人黃XX住院期限為14天，因此我公司賠償黃XX的工傷津貼為256．7元。3、醫療費用的計算方式，根據雇主責任保險條款（1999版）》第十條第（三）向約定：“醫療費用，保險人賠償包括掛號費、治療費、手術費、床位費、檢查費（以300元為限）及非自費藥費部分。但不包括受傷員工的陪護費、伙食費、營養費、交通費、取暖費、空調費及安裝假肢、假牙、假眼和殘疾用具費用。除緊急搶救外，受傷員工均應在縣級以上醫院或政府有關部門或承保公司指定的醫院就診。”根據該條款的約定，我公司僅賠償醫療費用，不應當賠償陪護費、伙食費、營養費、交通費費用。同時保險單備注中第4條約定：“每次事故醫療費免賠500元或10％，兩者以高者為準。”根據合同約定，醫療費責任限額為50G00元／人，被上述人黃XX共計花費醫療費用為16427．68元，故我公司給付黃XX醫療費數額為14784．91元。綜上，我公司依據保險合同的約定，應共計支付被上訴人保險理賠款20041．61元。
黃XX辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請二審人民法院駁回上訴人的上訴請求。上訴人中國人民財產保險股份有限司焦作市分公司提交的雇主責任保險條款不能作為認定本案賠償的依據。1、一審中，上訴人提交的雇主責任保險條款系格式條款，首先無法確定該保險條款的真實性，也無法證明該保險條款是否屬于有效條款，同時更無法證明保險條款已經向投保人履行明確說明和告知義務，根據法律規定該條款不生效。2、上訴人并沒有任何證據證明向投保人提供了保險條款，并且無證據證明保險人對免責條款的內容作出足以引起投保人注意的顯著標識，上訴人提交的保險條款并未向投保人送達，投保人在上訴人處投保時，該公司僅是向投保人陳述，該雇主責任保險就是雇主該承擔的責任，由保險公司承擔責任，陳述了保險限額為醫療費5萬元，死亡傷殘限額為50萬元，對此，投保人為了減輕車主的責任投保了該保險，保險公司自始至終未向投保人送達過保險條款。3、上訴人提交的保險條款是1999年人保公司制定，距今已長達20年，條款的相關規定也明顯與現行的相關法律存在沖突，其條款本身不具有適用性、參考性。對于人身損害的賠償項目及標準也是在《中華人民共和國侵權責任法》及相關司法解釋中予以確定適用的，而侵權責任法自2010年7月1日起施行，保險條款中規定的工傷津貼等大部分的條款已經不適用侵權責任法的相關規定，根據以上論述，在保險條款不能作為本案定案依據的情況下，應當適用侵權責任法中關于人身損害的賠償標準及項目予以賠償，一審法院適用人身損害賠償標準于法有據。4、上訴人提交的保險條款并沒有明確約定住院伙食補助費、營養費、誤工費、精神損害撫慰金、護理費、交通費等賠償項目屬于免賠的事項。上訴人辯稱僅是依照保險條款第十條的約定，賠償的是三項的依據不足。5、依照中國人民財產保險股份有限公司雇主責任保險條款（1999版）條款所附的傷殘賠償系數認定被上訴人承擔賠償的依據不足。根據豫高法338號文件關于河南省高級人民法院關于開展人身損害賠償案件統一城鄉標準試點工作的意見（試行）的規定，傷殘賠償金及被撫養人生活費均應當按照城鎮的標準計算。
博愛縣廣通汽車運輸有限公司沒有陳述意見。
黃XX向一審法院起訴請求：1、依法判令被告人保財險焦作分公司賠償原告醫療費、住院伙食補助費、營養費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、誤工費等相關費用共計算為96743．16元；2、本案訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實：原告黃XX系被告博愛廣通公司雇傭的司機。2018年10月20日，在博愛縣丹河橋煤炭物流園內，原告黃XX在裝卸貨物過程中從車上摔下受傷。2018年10月21日，原告向被告人保財險焦作分公司報案。原告于2018年10月20日入住博愛縣，經診斷：原告右側脛腓骨骨折。于共住院14天，出院醫囑：1、門診繼續鞏固治療、休息；2、定時換藥1次／3天，術后2周拆線；3．支具外固定6周，定期復查1次／月至骨折愈合；4．骨折愈合前禁止負重功能鍛煉；5．2月后來我院取動力化鎖釘，骨折愈合后取出內固定物；6．若有不適，隨時來診。原告為此支出醫療費13665．81元，支出治療費、藥品等費用為2761．87元。被告博愛廣通公司為其所有的豫Ｈ×××××號車輛在被告人保財險焦作分公司處投保有雇主責任保險，其中每人人身傷亡責任限額500000元，每人醫藥費用責任限額50000元，每次事故每人免賠額500元，每次事故每人免賠率10％；特別約定……10．每次事故醫療費免賠500元或者10％，兩者以高者為準……，保險責任期限共12個月，自2018年3月24日零時起至2019年3月23日二十四時止。本院委托焦作天援法醫臨床司法鑒定所對原告黃XX傷殘程度進行鑒定，2019年4月25日，焦作天援法醫臨床司法鑒定所出具焦天援司鑒所［2019］臨鑒字第136號司法鑒定意見書，鑒定意見：黃XX傷殘等級為十級傷殘，原告為此支出鑒定費700元。原告黃XX系農業家庭戶口，其與郭素梅生育一女黃子衿（女，2013年8月15日出生）。2018年河南省交通運輸、倉儲和郵政業年平均工資71392元；2018年河南省居民服務、修理和其他服務行業職工年平均工資45677元；河南省農村居民2018年人均可支配收入為13830．74元；河南省農村居民2018年人均年生活消費支出為10392．01元。
一審法院認為，原告黃XX系被告博愛廣通公司雇傭的司機，其在裝卸貨物時摔下致傷，被告博愛廣通公司應當承擔賠償責任，但被告博愛廣通公司為其所有的豫Ｈ×××××車在被告人保財險焦作分公司處投保了雇主責任保險，雙方簽訂的保險合同系其真實意思表示，合法有效，本院予以確認，且該事故發生在保險期間，因此，原告的損失應當由被告人保財險焦作分公司在保險限額內予以賠償。關于原告黃XX的損失以本院認定的為準：1、醫療費，結合票據共計16427．68元，根據保單的特別約定，扣除10％的免賠額即1642．77元，剩余14784．91元；2、住院伙食補助費，本院按每天50元計算14天，計700元，本院予以支持；3、營養費，本院按每天20元計算14天，計280元，本院予以支持；4、護理費，本院按2018年居民服務、修理和其他服務行業職工年平均工資45677元標準，計算14天，計1751．99元；5、誤工費，本院結合原告提交的駕駛證、從業資格證及博愛廣通公司證明，可以認定原告黃XX從事交通運輸行業，但原告未提交工資、銀行流水、納稅證明等證據無法證明原告的實際誤工收入，因此，本院參照2018年河南省交通運輸、倉儲和郵政業年平均工資71392元的標準計算，結合出院醫囑，酌定誤工天數為104天，計20341．83元；6、鑒定費，結合鑒定費票據計700元；7、殘疾賠償金，結合原告的年齡、戶口及傷殘等級（13830．74元／年×20年×0．1）計27661．48元；8、被撫養人生活費，結合黃子衿的戶口及原告發生事故時黃子衿年齡為5歲2個月，（10392．01元／年÷12個月×154個月×0．1÷2人）計6668．21元；9、精神撫慰金，本院結合原告十級傷殘等級，酌定為3000元；10、交通費，本院按每天10元計算14天，計140元。以上共計76028．42元，由被告在雇主責任保險范圍內予以賠償。原告黃XX主張超出部分，本院不予支持。被告辯稱不支付誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、營養費、被撫養人生活費不屬于理賠范圍的答辯意見，因在訴訟中未提交保險合同條款的送達情況及已就免責條款對投保人進行特別說明的證據，故本院對其答辯意見不予采納。被告博愛廣通公司經本院合法傳喚無正當理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席判決。
一審法院判決：一、被告甲保險公司于本判決生效之日起十日內賠償原告黃XX醫療費14784．91元、住院伙食補助費700元、營養費280元、護理費1751．99元、誤工費20341．83元、鑒定費700元、殘疾賠償金27661．48元、被撫養人生活費6668．21元、精神損害撫慰金3000元、交通費140元，共計76028．42元；二、駁回原告黃XX其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1110元，由原告黃XX負擔260元，被告甲保險公司負擔850元。
本院二審期間，當事人均沒有提交證據。本院審理查明的案件事實與一審認定一致。
本院認為，上訴人沒有證據證明它所稱的《雇主責任保險條款（1999版）》是它與投保人之間保險合同的一部分，而且，上訴人主張的有關賠償項目、賠償標準的條款均屬于保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”，上訴人沒有證據證明其已經對這些條款作出提示并向投保人作出了常人能夠理解的解釋說明。一審法院在查清保險事故造成損害情況的基礎上，按照常人對保險單記載事項的理解，在保險責任限額的范圍內，判決上訴人承擔保險責任并無不當，上訴人的上訴理由不能成立。
綜上所述，甲保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1200元，由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　王勝利
審判員　　楊　柳
審判員　　范炳鑫
二〇二〇年三月四日
書記員　　王永樂