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（2019）閩08民終1397號 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 龍巖市中級人民法院 2019-11-04

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司,住福建省龍巖市**保險(xiǎn)大廈,統(tǒng)一社會信用代碼91350800857830XXXX。
負(fù)責(zé)人：鄧X,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X，福建遠(yuǎn)大聯(lián)盟（龍巖）律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：謝XX，福建遠(yuǎn)大聯(lián)盟（龍巖）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：廖X甲，女，漢族，居民，，住福建省龍巖市新羅區(qū)
委托訴訟代理人：廖X乙，福建歐頓律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人廖X甲意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服福建省龍巖市新羅區(qū)人民法院（2019）閩0802民初6316號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月8日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：1.請求撤銷一審判決，并在委托鑒定機(jī)構(gòu)依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2013）對廖X甲肋骨傷情是否構(gòu)成傷殘以及構(gòu)成傷殘時的傷殘等級進(jìn)行鑒定的基礎(chǔ)上，依法認(rèn)定某保險(xiǎn)公司應(yīng)向廖X甲支付的殘疾保險(xiǎn)金。2.本案一、二審訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司與廖X甲依法分擔(dān)。事實(shí)和理由：一、福建閩西司法鑒定所出具的[2018]臨鑒字第1115號《司法鑒定意見書》（以下簡稱《司法鑒定意見書》）不能作為認(rèn)定廖X甲肋骨傷情的依據(jù)，原判決據(jù)此認(rèn)定廖X甲符合《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》項(xiàng)下傷殘等級八級的情形同樣缺乏依據(jù)，依法應(yīng)予糾正。(一)廖X甲各次就診時的診斷結(jié)論對其肋骨傷情的描述均不一致，表現(xiàn)如下：
序號檢查機(jī)構(gòu)檢查時間檢查結(jié)果醫(yī)療資料
1龍巖市第二醫(yī)院2018.06.19右側(cè)第3、6、7及左側(cè)第6、7肋骨折（右側(cè)第3及左側(cè)第6、7肋端可見骨痂生長）。1、龍巖市第二醫(yī)院門診病歷；
2、龍巖市第二醫(yī)院出院記錄。
2龍巖市第二醫(yī)院2018.08.07右側(cè)第2-8及左側(cè)第2-7肋多發(fā)骨折伴骨痂生長修復(fù)。龍巖市第二醫(yī)院CT檢查報(bào)告單
3龍巖人民醫(yī)院2018.08.131、左側(cè)第1肋骨骨折，右側(cè)第3、5、6、7、8肋骨折（骨痂形成期）；
2、右側(cè)第2、4、8、9肋及左側(cè)第2、3、4、5、6、7、8、9肋局部骨質(zhì)硬化伴扭曲：考慮骨折骨性愈合期或不全骨折修復(fù)性改變。龍巖人民醫(yī)院CT診斷報(bào)告單
4龍巖市第一醫(yī)院2018.11.23右側(cè)第5-7肋骨及左側(cè)第6-7肋骨骨折并骨性愈合可能，建議結(jié)合病史。龍巖市第一醫(yī)院CT報(bào)告單
（二）基于上述事實(shí)可以看出，《司法鑒定意見書》作出前（即：2018年9月12日前）廖X甲已進(jìn)行過三次診斷，但《司法鑒定意見書》僅將廖X甲在2018年6月10日至2018年6月22日期間住院治療后形成的醫(yī)療資料，以及廖X甲2018年8月13日CT診斷報(bào)告單納入鑒定依據(jù)范圍，而對于廖X甲2018年8月7日CT檢查報(bào)告單卻只字未提，可見《司法鑒定意見書》未能全面分析廖X甲醫(yī)療資料，其鑒定意見依據(jù)不充分，不能作為認(rèn)定廖X甲肋骨傷情的依據(jù)。（三）針對廖X甲先后四次檢查所呈現(xiàn)肋骨骨折數(shù)量不同的問題，福建閩西司法鑒定所在廖X甲與許燦炎、上杭縣新順安物流公司及大地保險(xiǎn)公司一案中指出，骨折部位因修復(fù)而出現(xiàn)骨痂，在受傷后30至90天是骨痂生長活躍期（之后為骨痂吸收期），在此期間作CT檢查，骨折易被發(fā)現(xiàn)，尤其是輕微不全骨折，由此用廖X甲住院期間和受傷后5個月的CT檢查結(jié)果來評判廖X甲肋骨骨折的數(shù)量是沒有意義的。對此，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，一則，廖X甲曾于2018年8月7日與2018年8月13日分別前往龍巖市第二醫(yī)院和龍巖人民醫(yī)院進(jìn)行診斷，且兩次診斷時間均處于廖X甲受傷后的30至90天內(nèi)，并有相關(guān)醫(yī)療資料為證，故若按福建閩西司法鑒定所上述觀點(diǎn)，則兩次診斷的醫(yī)療資料均應(yīng)納入鑒定依據(jù)范圍加以分析，但事實(shí)上《司法鑒定意見書》僅依據(jù)龍巖人民醫(yī)院CT診斷報(bào)告單作出，而根本未提及龍巖市第二醫(yī)院CT檢查報(bào)告單，故福建閩西司法鑒定所上述觀點(diǎn)與其鑒定過程存在明顯矛盾，不具有說服力；二則，從廖X甲2018年8月7日在龍巖市第二醫(yī)院和2018年8月13日在龍巖人民醫(yī)院的診斷結(jié)論來看，兩次診斷時間相距不足一周，而診斷結(jié)論卻差異明顯（即：前一次診斷肋骨骨折數(shù)量為13根，后一次診斷肋骨骨折數(shù)量為17根），故《司法鑒定意見書》僅以后一次診斷形成的CT診斷報(bào)告單作為鑒定依據(jù)，顯然存在作出誤判的可能性，由此形成的鑒定意見亦不具有說服力；三則，對廖X甲肋骨傷情的診斷、治療是一個過程，在該過程中形成的醫(yī)療資料對于該傷情的認(rèn)定均具有參考價(jià)值，而不能厚此薄彼區(qū)別對待，此從龍巖市第一醫(yī)院2018年11月23日對廖X甲傷情所作“建議結(jié)合病史”的表述就可得到印證。總之，福建閩西司法鑒定所對于《司法鑒定意見書》所采納鑒定依據(jù)的解釋缺乏合理性，其鑒定意見不能作為認(rèn)定廖X甲肋骨傷情的依據(jù)。（四）既然《司法鑒定意見書》不能作為認(rèn)定廖X甲肋骨傷情的依據(jù)，則原判決據(jù)此認(rèn)定廖X甲符合《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》項(xiàng)下傷殘等級八級的情形同樣缺乏依據(jù)，依法應(yīng)予糾正。二、鑒于在案證據(jù)（尤其是《司法鑒定意見書》）不能證明廖X甲肋骨傷情及傷殘程度，故本案只能通過鑒定程序?qū)α蝀甲肋骨傷情是否構(gòu)成傷殘以及構(gòu)成傷殘時的傷殘等級進(jìn)行鑒定。在此情形下，請二審法院依法支持其鑒定申請，以確保廖X甲的肋骨傷情及其傷殘等級得到客觀、準(zhǔn)確地認(rèn)定，從而作出公正判決。
廖X甲辯稱，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚的，適用法律正確，應(yīng)當(dāng)予以維持，關(guān)于《司法鑒定意見書》能不能被法院采納問題，其認(rèn)為《司法鑒定意見書》經(jīng)過了原來區(qū)法院交通庭的確認(rèn)以及中院的確認(rèn)，確認(rèn)廖X甲肋骨總共是十七根斷裂，已經(jīng)經(jīng)過生效的法律判決確認(rèn)，《司法鑒定意見書》應(yīng)當(dāng)作為本案的證據(jù)予以采納。
廖X甲向一審法院起訴請求：判令某保險(xiǎn)公司立即支付廖X甲保險(xiǎn)理賠款90540元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年7月19日，廖X甲在某保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)。保障內(nèi)容包含：1.按照《營運(yùn)交通工具乘客意外傷害保險(xiǎn)條款》：在飛機(jī)中因意外傷害造成的身故、殘疾，每人保險(xiǎn)金額20萬元，在火車中因意外傷害造成的身故、殘疾，每人保險(xiǎn)金額10萬元，在輪船中因意外傷害造成的身故、殘疾，每人保險(xiǎn)金額10萬元；2.按照《交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)條款》：駕駛非營運(yùn)汽車意外傷害身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額30萬元；乘坐非營運(yùn)汽車意外傷害身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額30萬元；3.按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（Ｂ款）條款》：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額5000元，每次事故免賠額100元給付比例80%；4.按照《附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)（Ｂ款）條款》：意外住院津貼，每人保險(xiǎn)金額10800元，每人每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)60元，每次免賠日數(shù)3天，總給付日數(shù)180天。保險(xiǎn)期限自2017年7月24日零時起至2018年7月23日24時止。交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)條款（Ａ款）第2.2.2條約定“被保險(xiǎn)人自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按《評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以本保險(xiǎn)合同上所載的該項(xiàng)意外傷害對應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。”《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》前言第三條規(guī)定“…與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級相差10%。”人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)第4.4.4條胸廓的結(jié)構(gòu)損傷規(guī)定“胸部損傷導(dǎo)致大于等于12根肋骨骨折，傷殘程度為8級”。另，2018年9月5日，廖X甲委托福建閩西司法鑒定所對廖X甲的傷殘等級等進(jìn)行鑒定。2018年9月12日，福建閩西司法鑒定所作出《司法鑒定意見書》，評定：廖X甲雙側(cè)共17根肋骨骨折，傷殘等級為九級，誤工期為120日、護(hù)理期為60日、營養(yǎng)期為60日。廖X甲因案涉交通事故于2018年10月19日向一審法院提起訴訟，要求許燦炎、上杭縣新順安物流公司、大地公司賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金等費(fèi)用中的146588.16元，扣除已付的2000元，還應(yīng)賠償144588.16元。訴訟過程中，經(jīng)大地公司要求，廖X甲于2018年11月23日到龍巖市第一醫(yī)院檢查，該院ＣＴ報(bào)告單載明：廖X甲右側(cè)第5－7肋骨及左側(cè)第6－7肋骨骨折并骨性愈合可能，建議結(jié)合病史。廖X甲先后4次在醫(yī)院檢查肋骨骨折的數(shù)量不同，福建閩西司法鑒定所予以分析：骨折部位因修復(fù)而出現(xiàn)骨痂，在受傷后的30至90天是骨痂生長活躍期（之后為骨痂吸收期），在此期間作ＣＴ檢查，骨折易被發(fā)現(xiàn)，尤其是輕微不全骨折，廖X甲在住院治療（住院12天）時的ＣＴ檢查，骨痂尚未形成或形成不全，在醫(yī)學(xué)影像中尚未表現(xiàn)出來（尤其不全骨折）；廖X甲在受傷后的2個月左右的ＣＴ檢查，骨痂生長活躍期，所表現(xiàn)出來的骨折較明顯；廖X甲在受傷后5個月的ＣＴ檢查，此時肋骨骨折多數(shù)已修復(fù)（尤其是不全骨折）。為此，福建閩西司法鑒定所認(rèn)為廖X甲4次ＣＴ檢查肋骨骨折數(shù)量不同結(jié)果的診斷并不矛盾，并認(rèn)為用廖X甲在住院期間和受傷后5個月的ＣＴ檢查結(jié)果來評判肋骨骨折的根數(shù)是沒有意義的。大地公司申請對廖X甲的傷殘等級進(jìn)行重新鑒定，因大地公司申請重新鑒定的理由不足，故未采納大地公司的重新鑒定申請。一審法院于2019年1月16日作出（2018）閩0802民初8893號民事判決，認(rèn)定事實(shí)如下：2018年6月10日8時39分許，廖X甲駕駛閩ＦXXXXX號轎車，沿319國道從龍巖市新羅區(qū)龍門往小池方向行駛，在閩西建材市場路段，碰撞許燦炎駕駛的臨時停靠在路邊的閩ＦXXXXX號重型半掛牽引車，致廖X甲受傷、兩車受損的交通事故。事故發(fā)生后，廖X甲被送至龍巖市第二醫(yī)院住院治療，于2018年6月22日出院。廖X甲共住院12天，花去醫(yī)療費(fèi)10563.22元。經(jīng)診斷，廖X甲傷情為：右側(cè)第3、6、7及左側(cè)第6、7肋骨骨折；雙肺挫傷并炎癥。2018年8月7日，廖X甲到龍巖市第二醫(yī)院門診治療，花去醫(yī)療費(fèi)273元，該院ＣＴ報(bào)告單載明：廖X甲右側(cè)第2－8及左側(cè)第2－7肋骨多發(fā)骨折。2018年8月13日，廖X甲到龍巖人民醫(yī)院門診治療，花去醫(yī)療費(fèi)709元，該院ＣＴ報(bào)告單載明：廖X甲左側(cè)第1肋骨骨折，右側(cè)第3、5、6、7、8肋骨骨折；右側(cè)第2、4、8、9肋及左側(cè)第2、3、4、5、6、7、8、9肋局部骨質(zhì)硬化伴扭曲（考慮骨折骨性愈合期或不全骨折修復(fù)性改變）。2018年9月12日，福建閩西司法鑒定所對廖X甲進(jìn)行相關(guān)鑒定，根據(jù)二院三部《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)5.9.3第11項(xiàng)“肋骨骨折12根以上，或者肋骨部分缺失4根以上；肋骨骨折8根以上并后遺4處畸形愈合”的規(guī)定，評定廖X甲肋骨骨折的傷殘等級為九級；廖X甲受傷的誤工期120日、護(hù)理期60日、營養(yǎng)期60日。一審法院依法判決：一、大地公司應(yīng)在機(jī)動車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和第三者責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償廖X甲142173.95元，扣除許燦炎代墊的1134元，還應(yīng)賠償廖X甲141039.95元。二、許燦炎應(yīng)賠償廖X甲866元（該款已履行完畢）。三、駁回廖X甲的其他訴訟請求。大地公司不服該判決，向龍巖市中級人民法院提起上訴。龍巖市中級人民法院作出（2019）閩08民終486號民事判決，判決：駁回上訴，維持原判。
一審法院認(rèn)為，廖X甲向某保險(xiǎn)公司投保人身意外保險(xiǎn)，雙方當(dāng)事人之間建立的保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)，對雙方當(dāng)事人具有約束力，雙方當(dāng)事人均應(yīng)遵守，全面履行。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條規(guī)定：保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。廖X甲依約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，廖X甲因交通事故導(dǎo)致受傷，根據(jù)福建閩西司法鑒定所出具的司法鑒定意見書，依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》第4.4.4條胸廓的結(jié)構(gòu)損傷規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定廖X甲的傷殘程度為八級。根據(jù)《機(jī)動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》對應(yīng)的保險(xiǎn)條款計(jì)算，某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付廖X甲的意外傷害殘疾保險(xiǎn)金為30萬元X30％=9萬元；應(yīng)給付廖X甲附加意外傷害住院津貼為540元【（12天-3天）X60元/天】，以上兩項(xiàng)合計(jì)90540元。綜上，廖X甲的訴請有理，予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條規(guī)定，判決:某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)支付廖X甲保險(xiǎn)金90540元。一審案件受理費(fèi)2064元，減半收取1032元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，各方當(dāng)事人均未提供新證據(jù)。對一審查明認(rèn)定的事實(shí)，某保險(xiǎn)公司提出異議認(rèn)為《司法鑒定意見書》不能作為本案認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。對一審查明的其他事實(shí)，各方當(dāng)事人均無異議，對此，本院予以確認(rèn)。
本案二審的爭議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)支付廖X甲本案訟爭的保險(xiǎn)理賠款
本院認(rèn)為，關(guān)于廖X甲的傷殘情況，經(jīng)過福建閩西司法鑒定所鑒定，確定廖X甲雙側(cè)共17根肋骨骨折，根據(jù)二院三部《人體損傷致殘程度分級》的規(guī)定，鑒定意見為傷殘等級九級。在一審法院（2018）閩0802民初8893號及本院（2019）閩08民終486號案件中，中國大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司龍巖中心支公司提出重新鑒定申請，對此，福建閩西司法鑒定所已對廖X甲在不同醫(yī)院多次CT復(fù)查過程中出現(xiàn)不同骨折情況進(jìn)行合理解釋，并得到一、二審法院的認(rèn)可，故對其重新鑒定申請不予準(zhǔn)許。據(jù)此，一、二審法院均對廖X甲雙側(cè)共17根肋骨骨折的事實(shí)予以確認(rèn)。本案中，某保險(xiǎn)公司又提出重新鑒定的申請，本院認(rèn)為，作為具備資質(zhì)的專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)，福建閩西司法鑒定所已對廖X甲的骨折情況進(jìn)行合理說明，并得到法院生效判決的確認(rèn)，某保險(xiǎn)公司重新鑒定申請的理由不成立，本院不予準(zhǔn)許。根據(jù)本案《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》的評定標(biāo)準(zhǔn)，廖X甲的傷殘程度達(dá)到八級，一審法院根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定確定本案保險(xiǎn)理賠款并無不妥。據(jù)此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依約支付廖X甲本案訟爭的保險(xiǎn)理賠款。
綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2064元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
本案生效后，負(fù)有履行義務(wù)的當(dāng)事人須依法按期履行判決，逾期未履行的，應(yīng)向執(zhí)行法院報(bào)告財(cái)產(chǎn)狀況，并不得有高消費(fèi)及非生活和工作必需的消費(fèi)行為。本條款即為執(zhí)行通知，違反本條規(guī)定的，本案申請執(zhí)行后，人民法院可依法對相關(guān)當(dāng)事人采取列入失信名單、罰款、拘留等措施，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
審判長　　吳英瓊
審判員　　鄭國柱
審判員　　劉偉明
二〇一九年十一月四日
法官助理李馀彬
書記員翁曉蕓