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（2019）川05民終1092號 保險糾紛 二審 民事 瀘州市中級人民法院 2019-08-22

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：瀘州市。
負責人：王X，總經理。
委托訴訟代理人：郭XX，四川辭鑒律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：羅XX，男，漢族，住瀘州市龍馬潭區。
委托訴訟代理人：ＸX，四川盛樹律師事務所律師。
原審第三人：四川中和興達建設有限公司，住所地：瀘州市江陽區。
法定代表人：周XX，總經理。
上訴人某保險公司（以下簡稱：“中國財保瀘州分公司”）因與被上訴人羅XX，原審第三人四川中和興達建設有限公司（以下簡稱“中和興達公司”）保險糾紛一案，不服四川省瀘州市江陽區人民法院（2018）川0502民初4176號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月12日立案后，依法組成合議庭進行審理。于2019年8月19日組織雙方進行了聽證，上訴人中國財保瀘州分公司的委托代理人郭XX，被上訴人羅XX的委托訴訟代理人ＸX到庭參加訴訟，原審第三人中和興達公司未到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人中國財保瀘州分公司的上訴請求：1、撤銷（2018）川0502民初4176號民事判決，駁回羅XX的訴訟請求；2、訴訟費由羅XX負擔。事實和理由：1、一審判決超出了保險范圍應當負擔的醫療費，醫療費限額20000元，并按80%、減100元予以賠付，即賠付金額最大為15200元，一審法院按實際產生的醫療費29000元進行扣減錯誤，超過20000元部分不是保險范圍；2、保險合同約定，因事故殘疾申請賠付金額超過10000元以上的，應提供安監部門出具的事故證明，羅XX未提供事故證明，理賠條件未成就。
被上訴人羅XX辯稱：保險合同條款并未要求申請理賠時需要提交安監事故證明，而投保單是保險公司的單方制作，并非雙方協商一致，對羅XX不具有約束力；2、保險公司要求提交安監事故證明，目的在于查明保險事故，本案已經查明了事故的發生，且羅XX在務工時滑倒受傷，不屬于安全事故，不存在安監局出具證明的范圍。
原審第三人中和興達公司未提交書面陳述意見。
羅XX向一審法院起訴請求：1、中國財保瀘州分公司付原告醫療保險金29415元，傷殘保險金40000元。2、本案訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實：中和興達公司承建華升農貿商城項目，并于2016年3月8日向中國財保瀘州分公司投保建筑施工人員團體意外險，中國財保瀘州分公司向中和興達公司出具保單，載明：保險期間為2016年3月9日至2017年1月10日，按建筑施工面積計費（47437平方米）計保險費；每人意外殘疾項目險40萬元，每級4萬元；每人醫療費項目保險金額2萬元，每次事故免賠100元，給付比例為80%；因事故殘疾申請賠付金額1萬元以上的，應提供安監部門出具的事故證明。
羅XX系中和興達公司聘請工人，在華升農貿商城項目從事施工作業。2016年12月23日，羅XX在華升農貿商城項目施工時，不慎摔傷。此后被送入醫院治療，并產生醫療費29415元。2017年8月8日，經瀘州科正司法鑒定中心鑒定，羅XX構成10極傷殘。
2018年3月22日，經有關單位測繪，華升農貿商城項目建筑面積47436.31平方米。
一審法院認為，《中華人民共和國合同法》第一百零七條規定“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。”本案中，中國財保瀘州分公司拒不償按約賠付保險金，構成違約。羅XX要求被告賠償醫療賠償金和傷殘賠償金符合法律規定，但醫療賠償金限額為20000元，超出約定部分，一審法院不予支持。
關于中國財保瀘州分公司主張中和興達公司施工不合法與查明事實不符，一審法院不予支持。
關于中國財保瀘州分公司主張醫療項目計算方式應“以總保險金額20000元為基數，賠付80%再扣除免賠100元”，因雙方對此條理解存在分歧，應對中國財保瀘州分公司作出不利解釋，應按醫療費總額扣減，扣減后總額超過20000元。
關于中國財保瀘州分公司主張雙方約定“因事故殘疾申請賠付金額1萬元以上的，應提供安監部門出具的事故證明”，本案羅XX未提供安監部門證明，中國財保瀘州分公司可以免賠的問題。經一審法院審查認為，保單上雖有該條文，但后續未載明對方未按此履行將承擔何種責任后果，因此視為該條款不導致后續責任。同時，涉案事故僅一般意外事故，非安全事故，安監部門未必會對此出具有關證明。因此，對中國財保瀘州分公司該主張一審法院不予支持。
綜上所述，為保護當事人合法權益，根據雙方合同約定，依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規定一審法院判決:一、某保險公司于本判決生效之日起兩日內賠付羅XX傷殘項目保險金40000元，醫療項目保險金20000元。二、駁回羅XX的其他訴訟請求。一審案件受理費適用簡易程序減半收取訴訟費764元，由某保險公司承擔。
本院二審查明的事實與一審法院查明的事實一致。
本院認為，本案的爭議焦點為：上訴人中國財保瀘州分公司是否應當承擔保險理賠責任，如應當承擔保險責任，理賠金額為多少。
在保險單中，雖然有申請賠付金額在10000元以上，理賠時應當提供安全監管部門出具的事故證明的表述，但該條款并非保險合同生效條件，也非保險公司免賠條款，也未明確如未按要求提供事故證明，所產生的后果是什么。案涉事故系保險合同約定的投保范圍內發生，上訴人中國財保瀘州分公司以理賠手續欠缺拒賠，不符合法律的規定，對其不承擔保險責任的上訴請求，本院不予支持。另外，關于醫療費的問題，在保單中，約定醫療費限額20000元，每次事故免賠100元，給付比例為80%，投保人理解為醫療費的免賠以及給付比例，應當在實際產生醫療費的基礎上扣減，最高理賠不超過20000元。上訴人為格式合同的提供方，一審法院按不利于格式合同提供方對合同作解釋，并無不當。
綜上所述，上訴人中國財保瀘州分公司上訴理由不成立。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，判決結果恰當，依法應予維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項“第二審人民法院對上訴案件，經過審理，按照下列情形，分別處理：（一）、原判決、裁定認定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定；……”之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1528元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　鐘　潔
審判員　曹天全
審判員　李　平
二〇一九年八月二十二日
書記員　毛　林