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（2015）通商終字第19號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 通遼市中級人民法院 2015-03-16

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人周斌，經理。
委托代理人陳永海，男，系中國大地財產保險股份有限公司通遼中心支公司員工。
被上訴人（原審原告）盧XX，男，45歲，漢族，銀行職員。
委托代理人孫福樁，北京市道成（通遼）律師事務所律師。
上訴人某保險公司與被上訴人盧XX意外傷害保險合同糾紛一案，上訴人不服科爾沁區人民法院（2014）科商初字第111號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
原審查明，2013年3月8日，原告所在單位某農村信用合作聯社為包括原告在內的457名職工投保了《大地團體人身意外傷害保險》，保險期間一年，自2013年3月13日至2014年3月12日，其中每一被保險人意外傷害保險金額90000.00元，意外傷害住院醫療保險金20000.00元。在特別約定中約定，每一被保險人意外傷害醫療免賠額100.00元，免賠率20%。2014年3月2日，原告不慎摔傷左胸，于3月6日經通遼市某醫院檢查確認為胸部外傷、左肺挫傷、左肋骨骨折。原告在通遼市某醫院住院治療10天，花費醫療費7157.14元。原告之傷經某司法鑒定中心鑒定，傷殘等級為九級。另查明，原告系城鎮居民，其殘疾賠償金為101988.00元（25497.00元／年×20年×20%=101988.00元）。
原審認為，某農村信用合作聯社與被告某保險公司簽訂的《團體意外傷害保險合同》系雙方當事人真實意思表示，內容合法有效，本院予以確認。原告系該保險合同中的被保險人之一，根據合同約定，在原告發生意外傷害時，被告公司應按合同約定的限額給付意外傷害保險金及意外醫療費用補償，原告在保險期間內意外受傷，對于該保險事故被告無異議，原告要求被告在人身意外傷害保險限額內賠償損失的訴訟請求本院予以支持。本案中原告是依據某農村信用合作聯社與被告保險公司簽訂的意外傷害保險合同要求賠償，該保險合同屬于人身保險合同，對于人身保險合同并不適用損失補償原則，原告在通過其他途徑獲得賠償后仍可依據保險合同向被告請求賠償。保險合同系最大誠信合同，投保人在投保時，保險人應就保險合同的格式條款，尤其是責任免除條款和可能對投保人利益產生重大影響的條款對投保人進行詳細告知，被告保險公司雖對原告的傷殘等級提出異議，但未提供相應證據證明在投保時被告已就該合同中格式條款的免責內容以及合同約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的內容向投保人某農村信用合作聯社進行了明確告知，因此該條款不發生法律效力，被告的辯解理由本院不予采信。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十四條、第十七條、第三十一條、第九十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規定，判決如下：一、被告某保險公司向原告盧XX支付意外傷害保險金90000.00元、支付意外醫療費用補償5645.71元［（7157.14元-100.00元）×80%］，合計95645.71元，限于本判決生效后立即履行。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。二、駁回原告盧XX的其他訴訟請求。案件受理費1115.00元，由原告盧XX負擔19.00元，由被告某保險公司負擔1096.00元。
上訴人某保險公司不服一審判決，提出上訴理由如下：一審法院認定事實不清，適用法律有誤。對于醫療費部分，法院按照雙方約的賠償標準計算，但對殘疾賠償金又否認雙方之間約定的效力，前后認定事實相互矛盾。上訴人對保險合同內容已經盡到明確告知的義務，上訴人向被上訴人提供的保險單背面用黑色加粗字體標明了責任免除條款及特別約定，保單上有投保人簽章，證明上訴人已經盡到提示說明義務。請求二審法院撤銷一審判決，依法改判。
被上訴人盧XX答辯服從一審判決。
二審審理查明的事實及采信的證據與一審一致，本院予以確認。
本院認為，上訴人對被上訴人發生保險事故的事實無異議，應按保險合同履行賠付義務。上訴人主張被上訴人的傷殘程度應按其提供的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的內容認定。該比例表是對被保險人傷殘程度認定的限制條款，對此類條款保險人應向投保人作出明確提示及詳細的說明，以便于投保人理解該條款的含義及對被保險人利益所產生的影響，從而作出選擇。但本案上訴人并無證據證明其已經向投保人作出提示并說明，故本起保險事故中不能免險保險公司的賠償責任，上訴人應按被上訴人實際傷殘等級進行賠償。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2230元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　劉景國
審判員　　蔣鵬哲
審判員　　郭秀琴
二〇一五年三月十六日
書記員　　白雪松