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（2015）本民二終字第00116號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 本溪市中級人民法院 2015-07-28

上訴人（原審原告）何XX，男，滿族，住址遼寧省本溪滿族自治縣。
委托代理人林佩松，本溪市河東法律服務所法律工作者。
被上訴人（原審被告）某保險公司，住所地遼寧省本溪滿族自治縣。
負責人王中華，該支公司經理。
委托代理人林松，遼寧華義律師事務所律師。
上訴人何XX因意外傷害保險合同糾紛一案，不服遼寧省本溪滿族自治縣人民法院（2015）本縣民初字第00968號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
原審判決認定的基本事實是：何XX系本溪滿族自治縣南甸鎮東升煤礦（以下簡稱東升煤礦）職工。2011年9月2日，該公司在以何XX等19人為被保險人投保了團體意外傷害保險（2009版），每人保險金額10萬元，保險期間為2011年9月3日起至2012年9月2日止。2011年10月29日，何XX在操作粉碎機時，左手被機器皮帶絞傷，經本溪市第一人民醫院診斷為：“左手示、中、環、小指外傷”。后經本溪市勞動能力鑒定委員會專家組鑒定診斷后被評定為七級傷殘。何XX多次請求某保險公司理賠，未協商一致，為此何XX訴至法院。
另查，投保人東升煤礦的工作人員孟某某在投保單中投保人聲明處（保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，保險人已向本人介紹了條款……）簽字。保險合同中人身保險殘疾程度與保險金給付比例表規定第七級殘疾程度為：一手拇指或食指缺失，或中指、無名指和小指中有二個或以上缺失者，一手拇指及食指機能永久完全喪失者。某保險公司向何XX出具一份沒有日期的拒絕理賠的情況說明。
原審法院認為：雙方簽訂的保險合同合法有效。根據本溪市第一人民醫院診斷內容及本溪市勞動能力鑒定委員會出具的致殘程度鑒定結論通知書中專家組鑒定診斷結論，何XX所受殘疾程度沒有達到保險合同約定的第七級殘疾程度，某保險公司不承擔給付保險金的責任，故對何XX的訴訟請求不予支持，對某保險公司提出的第1點抗辯意見，予以采納。關于某保險公司提出的第2點抗辯意見，因其出具的情況說明中沒有具體日期，不能證明其明確表示不履行義務的時間，而何XX訴稱多次找到某保險公司協商，應當視為訴訟時效中斷，何XX起訴沒有超過訴訟時效，對某保險公司的此點抗辯意見不予采納。據此判決：駁回何XX的訴訟請求。案件受理費五十元，由何XX負擔。
上訴人何XX提出上訴請求：撤銷原審判決，依法改判被上訴人給付意外殘疾保險金1萬元。其依據的事實及理由：一、被上訴人沒有向上訴人提供保險合同條款或告知保險條款內容。投保人申請欄中署名系王某某，孟某某不是投保人單位職工，也不是辦理投保手續的申請人，因此孟某某的簽字并不能代表投保人單位，也不能代表上訴人，而且投保人在投保時只收到一份擔保單，并未收到保險條款。二、《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》第七級傷殘殘疾程度與職工工傷傷殘評殘標準沖突，應以后者為準，前者侵犯了上訴人的權利，應屬無效條款。請求二審法院改判被上訴人給付意外殘疾保險金1萬元。
被上訴人某保險公司辯稱：不同意上訴人的上訴請求，一審判決認定事實準確，適用法律無誤，應當予以維持。理由：一、孟某某無論是否是東升煤礦職工，作為保險人在辦理保險當時是以本溪滿族自治縣南甸鎮東升煤礦作為投保人，投保單上有單位蓋章，至于該單位委派誰是否為其職工，保險公司不需要具體核實，因為它是法人單位，公章可以代表其法人行為，而在辦理保險當時，按照投保單上的投保人聲明也說的很清楚，投保人對保險條款包括免責條款都是理解的，因此不存在上訴人第一點上訴理由所陳述的情況。二、關于傷殘保險適用問題，本案承保的是人身意外團體保險，保險當中對傷殘等級評定有明確約定，而上訴人以職工工傷傷殘評定為由申請團體意外傷害賠償與保險相違背，被上訴人給上訴人承包的不是職工工傷保險，因此不能以職工工傷傷殘評定標準來確定本案上訴人的傷殘等級。根據上訴人的受傷部位的實際情況，并不符合保險條款當中7級傷殘評定標準，因此被上訴人拒絕賠償上訴人的保險理賠申請是有法律依據和事實根據的。
本院經審理查明的事實與一審認定的事實一致。
另查明，在投保單的投保人聲明一欄中，東升煤礦加蓋了印章，該聲明欄主要內容為：保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，保險人已向本人詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責任條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、保險金申請與給付等），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立合同的依據。何XX對此部分事實不持異議。
上述事實，有投保單、團體意外傷害保險條款、工傷認定申請表、工傷認定結論通知書及當事人陳述在卷為憑，這些證據已經質證和本院審查，可以采信。
本院認為：投保人東升煤礦與保險人某保險公司簽訂的保險合同是雙方當事人真實意思表示，應予保護。何XX作為被保險人及受益人可以向某保險公司主張給付保險金。
因東升煤礦在投保單中寫明含已詳細閱讀保險條款等內容的投保人聲明欄中加蓋印章，符合《中華人民共和國保險法》第十七條規定的保險人應向投保人履行說明義務的內容，故何XX主張某保險公司未盡保險人義務缺乏法律依據，本院不予支持。
關于某保險公司應否給付何XX1萬元意外傷殘保險金一節，因何XX的傷殘情況不符合《團體意外傷害保險條款》中人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中任何一種殘疾程度，故何XX的傷殘情形不屬于東升煤礦與某保險公司簽署的保險合同中理賠范疇，某保險公司拒絕給付何XX1萬元保險金有事實及法律依據。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費五十元，由上訴人何XX負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　孫　青
審　判　員　　趙丹陽
代理審判員　　宋　新
二〇一五年七月二十八日
書　記　員　　張　翔