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（2019）粵01民終12063號 合同糾紛 二審 民事 廣州市中級人民法院 2019-07-12

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：廣東省廣州市天河區。
負責人：郁XX，該分公司總經理。
委托訴訟代理人：龐XX，該分公司職員。
委托訴訟代理人：李XX，中國太平洋財產保險股份有限公司中山中心支公司職員。
被上訴人（原審原告）：梁XX，女，漢族，住廣東省中山市。
委托訴訟代理人：陳XX，廣東南方福瑞德律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人梁XX保險合同糾紛一案，不服廣東省廣州市天河區人民法院（2018）粵0106民初22761號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月4日立案受理后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：1、依法撤銷一審判決第一項，改判某保險公司無需承擔梁XX保險賠償款；2、梁XX承擔一、二審訴訟費。事實與理由：1、根據中山市人民醫院2017年7月24日梁XX入院記錄病史的記載可推定，梁XX大約在2017年4月開始出現不規則陰道流血和腹痛及根據黃圃人民醫院2017年5月20日梁XX門診病歷記載及該院當天的盆腔CT檢查報告診斷意見可知，梁XX在投保前有反復出現不規則陰道流血和腹痛的癥狀，且CT檢查出子宮左側附件區有異常，建議進一步檢查。按照日常生活經驗法則，梁XX不可能對自身疾病狀況不知情，其癥狀只是未確診何種疾病，與梁XX對罹患疾病是否知情是兩種概念。2、被保險人因投保前長期存在的癥狀住院治療，屬于中高端住院醫療保險責任免除情形。根據高端住院醫療保險條款第十一條約定“因以下期間或原因導致被保險人住院治療的，保險人均不承擔給付保險金的責任…（十三）被保險人在投保前罹患的、投保時尚未治愈的疾病，被保險人在投保時未如實告知的既往疾病以及在本合同簽發日前24個月內已經存在的疾病或癥狀…”，保險人不承擔保險金給付責任。3、根據健康告知第5點，某保險公司已在網頁中列出具體癥狀對投保人進行詢問，梁XX當時存在的癥狀在詢問范圍內，投保人理應告知梁XX有反復陰道出血、腹痛、身體有不明原因包塊的癥狀，有癥狀即需要如實告知，并非確診才需要告知，而投保人未履行如實告知義務，已構成保險法第十六條“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知…投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費”的規定，保險人只需對投保人提出詢問。投保人作為梁XX的兒子，理應時刻關心了解掌握其母親的身體狀況。如果投保人因為疏忽而未及時掌握該狀況導致未履行如實告知義務，屬于因重大過失的情形，某保險公司同意解除合同，不承擔賠償或給付保險金責任，但退還保險費；如果投保人明知則屬于故意不履行如實告知義務，某保險公司不承擔賠償或者給付保險金的責任并不退還保險費。4、某保險公司已履行健康狀況的詢問義務和免責條款的提示說明義務。本案投保人購買的是電子保單，是一種新型保險合同，簡便、易于操作。某保險公司已將免責條款設計在網上的投保程序之中，通過獨立的、顯著的標識等形式進行明確提示和說明，只要投保人按照投保程序進行操作就能在網上讀到這些條款內容。否則，投保環節無法進入下一步，保單也無法成功激活。本案激活操作已完成，某保險公司已履行上述義務。另，對于性質不明的囊腫，程序里面投保前的健康告知是有設置明顯的提示核保結論：請明確診斷或者治愈后再投保。梁XX提供的保險單上明示告知一欄載明“保險人已向投保人說明保險合同的條款內容，并就免除保險人責任的條款進行了明確說明，投保人已了解該條款的真實含義和法律后果”證明某保險公司已履行明示說明義務；保險免責條款已加粗加黑提示，根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條的規定，應當認定某保險公司履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。投保時，業務員、投保人、被保險人均在場，業務員己對被保險人的健康狀況進行詢問，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第三條的規定，是法律對傳統保險合同締結效力的約定，網上操作投保屬于新型締結保險合同，投保人盧洋初已交納保險費用，應視作對投保行為的追認，應承擔因代理行為所產生的法律后果。綜上，請重新查明事實，撤銷一審判決和改判。
被上訴人梁XX辯稱：原審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回某保險公司的上訴請求，維持原判。1、根據黃圃醫院急癥CT的診斷報告記載，梁XX在2017年5月20日急診診查為左側附件區囊狀灶，而該報告只顯示梁XX存在囊腫的情況，并未顯示梁XX此時已經患有癌癥。而梁XX被確診為癌癥是在中山市人民醫院，也就是2017年7月24號入院之后，才被最終確診為癌癥子宮內膜癌。此時距離投保人投保已經過了30天的等待期，符合保險理賠的條件。2、根據梁XX初次門診的醫療記錄，本次門診中對梁XX所開具的腸腹寧顆粒等藥品均是治療一般的只限敏感菌引起的感染，以及消炎止痛等癥狀，并未直接針對癌癥進行處理。3、根據一審庭審的情況。梁XX的職業為賣菜的普通農民，其不具備專業的醫學知識，而且其兒子盧洋初對其進行投保保險時也不知曉其投保前存在陰道不規則流血等一般的婦科炎癥。而且梁XX為女性，也不會將該病癥向其兒子進行陳述或說明。綜上，某保險公司的上訴請求沒有事實和法律依據，請求二審法院予以駁回。
梁XX向一審法院起訴請求：1、某保險公司支付保險金153,351.67元；2、本案訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：梁XX的兒子盧洋初于2017年6月2日通過“晶算師”APP向某保險公司投保“中高端住院醫療保險”，被保險人為包括梁XX在內的其家庭成員共5人，保險金額為100萬元/人，免賠額10,000元/人，保險期間自2017年6月3日起至2018年6月3日止。某保險公司簽發電子保單予以承保。根據《中國太平洋財產保險股份有限公司中高端主要醫療保險條款》約定，該險種保險責任為被保險人因遭受意外傷害事故或自等待期后因罹患疾病，因治療所發生的合理且必需的實際醫療費用；若被保險人已從社會醫療保險等其他途徑獲得醫療費補償，則保險人僅對被保險人實際發生的醫療費用扣除其應獲得的醫療費用補償后的余額按照合同約定給付保險金；投保人首次投保或非連續性投保，等待期自合同生效日起30天，被保險人在等待期內合同生效日前已發生的疾病及典型病癥，保險人不承擔給付保險金的責任。2017年7月13日，梁XX因下腹脹痛到中山市人民醫院門診檢查。子宮附件彩超檢查提示內膜回聲不均勻，未排除內膜病變，建議進一步檢查。后進行診刮術，術后送檢結果診斷，初步考慮子宮內膜樣腺癌。梁XX遂于2017年7月24日入住該院治療，次日經MRI檢查，確認罹患子宮內膜癌。后梁XX多次入住該院治療，共花費醫療費用163,351.67元，扣除醫保報銷部分，自費支付46,028.39元。梁XX向某保險公司提出索賠，某保險公司作出《解除合同及拒賠通知書》，以梁XX投保前已出現以下“子宮內膜癌”癥狀，未如實告知某保險公司為由通知梁XX解除合同并不予理賠：1、2017年7月24日入院記錄顯示“梁XX停經半年，不規則陰道出血三給月”；2、梁XX于2017年5月20日體檢報告顯示其左側附件區囊狀灶，建議行MRI檢查。訴訟過程中，某保險公司提供梁XX于2017年5月20日在中山市黃圃人民醫院就診急診CT檢查診斷報告書一份，診斷意見為左側附件區囊狀灶、建議行MRI檢查，彩色多普勒超聲檢查報告一份，超聲提示為“子宮未見明顯異常，左側附件區囊性包塊”。另根據門診初診病歷顯示梁XX該次就診主訴為“反復左下腹疼痛伴解粘液爛便1月余、伴咽痛”。某保險公司另提供投保流程截圖，顯示其網頁設置中含有“健康告知”信息，其中第2條內容為“被保險人在過去1年內是否發現健康檢查異常（如血液、超聲、影像檢查、內鏡、病歷檢查等），過去1年內是否連續服藥、住院或被要求進一步檢查、手術或住院治療”
一審法院認為：《中華人民共和國保險法》第十六條第四、五款規定：“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。”本案中，根據梁XX在兩家醫院就診的相關記錄顯示，其首次就診主訴為“反復左下腹疼痛伴解粘液爛便1月余、伴咽痛”，在檢查中也并未發現存在與子宮內膜癌直接相關的證據，直到2017年7月24日到中山市人民醫院入院后進行MRI檢查方才確診為子宮內膜癌。由此可見，梁XX在此之前對其罹患上述疾病并不知情，其子盧洋初在投保時更不可能知曉其母的病情，故本案不構成上述法律規定被保險人可解除合同并不承擔賠償責任的情形。至于某保險公司認為投保人未如實回答其提出的最近1年內是否發現健康檢查異常或被要求進一步檢查的問題，首先，某保險公司僅在網頁上列出上述問題，而未要求投保人逐項作答，并不表明已履行詢問義務；其次，醫院檢查單上提示發現囊狀包塊并建議進行MRI檢查，并未經主診醫師確認，亦不表明要求梁XX進一步檢查。因此，某保險公司的上述意見不能成立，一審法院不予采納。據此，某保險公司依約應按照梁XX就醫后實際支付的醫療費用46,028.39元并扣除免賠額10,000元后向梁XX賠償36,028.39元。梁XX超出以上金額部分的訴請，于合同無據，一審法院不予支持并予以駁回。綜上所述，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十六條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規定，判決：一、某保險公司于本判決發生法律效力之日起十日內向梁XX支付保險賠償金36,028.39元；二、駁回梁XX的其他訴訟請求。如果未按本判決所指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案受理費3370元，由梁XX負擔2580元，由某保險公司負擔790元。
本院經審理查明，原審法院查明事實屬實，雙方當事人對此亦無異議，本院予以確認。
本院認為，本案二審爭議的焦點在于：梁XX是否違反了如實告知義務，某保險公司可否因此免除支付保險賠償金的責任。
對此本院認為，梁XX并未違反如實告知義務，某保險公司應當承擔支付保險賠償金的責任。1、《中華人民共和國保險法》第十六條規定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。從該條法律規定的內容看，投保人告知義務的范圍以保險人詢問的事項和以其知悉以及應知悉的內容為限。且投保人告知義務違反的構成還必須滿足以下要件：第一，投保人主觀上具有故意或者重大過失；第二，未如實告知與保險人評估風險的因果關系；第三，未如實告知與保險事故發生的因果關系。本案中，保險人詢問的內容為“被保險人在過去1年內是否發現健康檢查異常（如血液、超聲、影像檢查、內鏡、病歷檢查等），過去1年內是否連續服藥、住院或被要求進一步檢查、手術或住院治療”。該條款并非明確清晰的詢問式條款，而屬于癥狀描述的概括性條款，不易于理解。根據查明的事實，梁XX在投保前雖然存在“陰道不規則出血，腹痛”等癥狀，但該癥狀僅為梁XX在就診時自行描述的癥狀。經門診檢查，結論為“左側附件區囊狀灶”。該檢查結果是否屬于異常，梁XX作為不具有醫學常識的普通人難以判斷。而將醫療機構的“建議行MRI檢查”，理解為一般醫療程序的要求亦屬合理。故不能以此判斷梁XX對于保險人的詢問內容告知不實，且主觀上存在故意或者重大過失。本案審理過程中，某保險公司也未能說明，在無疾病確診結果的情形下，針對梁XX當時的情形，保險人是否會給予投保或增加保費。也即某保險公司無法證明梁XX的告知與保險人評估風險的因果關系。也無證據證明本案保險事故的發生，是由于梁XX未履行如實告知義務導致。某保險公司主張梁XX違反如實告知義務的理由不充分。2、從該條的立法本意看，對于投保人告知義務的設立，并非是基于最大善意原則及誠實信用原則，而主要是作為保險人測定風險的客觀需要。對于保險人來說，其完全有能力對投保人的健康狀況進行測定，而無需依賴投保人的告知義務的履行。保險人將其自身應履行的調查義務轉嫁于投保人，無疑加重了投保人的責任。在無證據證明投保人存在故意隱瞞病情，或者因重大過失導致未如實告知保險人詢問內容的情形下，該行為后果應由保險人自行承擔。3、本案所涉保險合同的投保人為梁XX的兒子盧洋初。對于投保人與被保險人不一致的情形下，被保險人是否應當承擔告知義務，法律并未予以明確的規定。理論和實務中對此均存在爭議。保險合同為格式合同，對合同中相關內容約定不明或理解存在歧義時，應當作出不利于出具格式合同一方的解釋。梁XX并非本案的投保人，保單及問卷均非梁XX本人填寫。本院認定梁XX不應作為如實告知義務主體。而投保人盧洋初在對被保險人梁XX身體狀況并不十分了解的前提下，對相關身體癥狀的概括性詢問的問題選擇“否”亦符合常理，不構成對如實告知義務的違反。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費790元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　趙琦銘
審判員　　汪　婷
審判員　　王泳涌
二〇一九年七月十二日
書記員　　辛　野