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（2019）川15民終1458號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2019-07-08

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省宜賓市敘州區。
負責人：張X，總經理。
委托訴訟代理人：劉X，四川竹都律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：何XX，男，漢族，住四川省江安縣。
委托訴訟代理人：田X，北京市京師（拉薩）律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人何XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省江安縣人民法院（2019）川1523民初279號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月25日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷四川省江安縣人民法院（2019）川1523民初279號民事判決，并予以改判；2.本案的訴訟費用由對方承擔。事實和理由：何XX僅是實際施工人雇請的工人不是投保人雇請員工，且也未舉證證明保險事故的發生。
何XX辯稱，一審法院事實認定清楚，適用法律正確，請求二審法院維持一審判決。
何XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付建筑工程施工人員團體意外傷害保險金60000元；2.判令某保險公司承擔本案鑒定費、訴訟費。
一審法院認定事實：四川總進建設工程有限公司（以下簡稱總進公司）承包了“江安縣市民服務中心”建設工程，總進公司將該工程的內墻粉飾勞務分包給王志友，王志友又將內墻粉飾轉包給王志頭，王志頭聘請何XX進行粉飾作業。2016年12月3日11時許，何XX在該工地抹灰過程中，從腳手架上摔下受傷。經治療診斷為：左橈骨遠端粉碎性骨折，鼻部及上頜皮膚挫裂傷、全身多處軟組織傷。何XX的傷情先后經四川鑫正司法鑒定所和四川中證法醫學司法鑒定所兩次鑒定，均為十級傷殘。總進公司于2016年5月3日在某保險公司處投保了建筑工程施工人員團體意外傷害保險、附加意外傷害醫療保險，雙方在合同中約定，工程名稱：江安縣市民服務中心建設項目，建筑工程施工人員團體意外傷害保險限額600000元/人、附加意外傷害醫療保險60000元/人，保險期間自2016年5月4日起至2017年8月28日止。雙方均作為證據提供的《人身保險保險單》上載明“被保險人在建筑工地發生意外事故導致死亡或殘疾，申請賠付金額在10000元以上的，理賠時應提供建筑安全監管部門出具的事故證明”。何XX委托四川中證法醫學司法鑒定所對其傷情進行鑒定，支付鑒定費1000元。
一審法院認為，本案系意外傷害保險合同糾紛。爭議焦點在于：一、何XX是否是適格的被保險人；二、何XX提供安監部門證明是否是獲賠的必備條件。
關于爭議焦點一，建筑工程施工人員團體意外傷害保險是項目施工企業為施工人員所投保險，本案保險對象為“江安縣市民服務中心建設項目”，并無確定的被保險人，故在該工程上務工的建筑施工人員均應為被保險人。根據江安縣人民法院(2017)川1523民初880號生效判決，何XX系在總進公司承建的“江安縣市民服務中心建設項目”工地上的施工人員，其在施工時發生意外致殘，本次事故發生在保險期間，符合保險合同的約定，何XX是適格的被保險人，依法享有對保險金的請求權。
關于爭議焦點二，依照《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”、第十三條“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任”之規定，保險條款中約定理賠時被保險人需提供相應證明材料加重了何XX義務，屬于免責條款，某保險公司應當對投保人盡到明確說明義務。雙方作為證據提供的保單上關于“被保險人在建筑工地發生意外事故導致死亡或殘疾，申請賠付金額在10000元以上的，理賠時應提供建筑安全監管部門出具的事故證明”的內容，未作加黑加粗提示；亦未提供其他證據證明按照法律規定對投保人作出了提示和明確說明義務，故一審法院認定某保險公司未盡到合理提示、明確說明義務，對其要求何XX提供安監部門事故證明方能獲賠的主張，一審法院依法不予支持。何XX主張按保險限額乘以10級傷殘對應比例計算保險金為60000元，某保險公司認可這一計算方式，一審法院予以確認；何XX主張鑒定費1000元應由某保險公司支付，某保險公司不予認可，因在一審法院(2017)川1523民初880號案件中，何XX的傷情已經鑒定為十級，鑒定費已得到支持，在本案中何XX再次對其傷情進行鑒定，仍為十級，系自行擴大了損失，故在本案中不予支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十七條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第九條、第十三條之規定，判決：一、某保險公司在本判決發生法律效力后十日內支付何XX意外傷害保險金60000元；二、駁回何XX本案的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費650元，由某保險公司負擔。此款何XX已預交，在某保險公司給付何XX上述款項時一并支付。
二審中，當事人未提供新證據。本院對一審查明的事實予以確認。二審另查明，本案的保險屬于不記名保險，保險條款中并未有被保險人必須要與用工單位簽訂勞動合同的約定。
本院認為，本案的爭議焦點為某保險公司對何XX的事故是否要承擔保險賠付責任。經本院審查，何XX的事故發生在投保人的工地并且系在施工過程中受傷已經有四川省江安縣人民法院（2017）川1523民初880號生效判決書確認，并且判決投保人對何XX的損失承擔連帶責任。因而，某保險公司在何XX已舉證證明屬于保險事故的情況下要求其提供安監事故證明的上訴理由不能成立，本院不予支持。某保險公司認為何XX與投保人沒有用工關系，不符合被保險人的條件。但保險合同中并未約定被保險人必須要與用工單位簽訂勞動合同，且案涉合同為無記名保險，故在有生效判決確認事故發生的情況下，何XX符合保險合同約定的被保險人條件，某保險公司的該點上訴理由不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　郭美宏
審 判 員　李　荷
審 判 員　彭曉烽
二〇一九年七月八日
法官助理　孫　琳
書 記 員　牟岑雪