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（2019）川04民終524號 責任保險合同糾紛 二審 民事 攀枝花市中級人民法院 2019-06-28

上訴人（原審原告）：攀枝花市浩新建筑勞務有限公司，住所地四川省攀枝花市東區。統一社會信用代碼：91510402MAXXXFH302。
法定代表人：曾XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：馮XX，四川南商律師事務所律師。執業證號：15104198710731863。
委托訴訟代理人：王XX，四川南商律師事務所律師。執業證號：15104201810062717。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省攀枝花市東區。統一社會信用代碼：91510400904375XXXX。
負責人：鄭XX，該分公司總經理。
委托訴訟代理人：謝XX，四川民慷律師事務所律師。執業證號：15104201310462444。
上訴人攀枝花市浩新建筑勞務有限公司（以下簡稱：浩新建司）因與被上訴人某保險公司（以下簡稱：人保財險公司）責任保險合同糾紛一案，不服四川省攀枝花市東區人民法院（2019）川0402民初348號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月14日立案后，依法組成合議庭，于2019年6月5日公開開庭進行審理，上訴人浩新建司的法定代表人曾XX、委托訴訟代理人馮XX及王XX，被上訴人人保財險公司的委托訴訟代理人謝XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
浩新建司上訴請求:1.撤銷四川省攀枝花市東區人民法院（2019）川0402民初348號民事判決；2.改判人保財險公司支付浩新建司保險金60萬元、醫療費1844.71元（該筆賠償金直接支付給死者李顯銀家屬覃某）；3.一二審訴訟費由人保財險公司負擔。事實理由：1.本案屬于責任保險事故。首先，事故發生于李顯銀上班途中，且屬于家中到單位的合理路線，依照《最高人民法院關于審理工傷保險案件若干問題的規定》第六條第一款“在合理的時間內往返于工作地與住所地、經常居住地、單位宿舍的合理路線的上下班途中”的情形為上下班途中。其次，李顯銀系因心源性猝死，屬于死因不明，依據《最高人民法院關于職工因工外出期間死因不明應否認定工傷的答復》“職工因工外出期間死因不明，用人單位或者社會保障部門提供的證據不能排除非工作原因導致死亡的，應當依據《工傷保險條例》第十四條第五項和第十九條第二款的規定，認定為工傷”。第三，李顯銀近期加班加點忙于工程施工，且于上班途中死亡，不能排除系因工作勞累所致，即使根據保險條款，符合“從事與本保險單載明的被保險人的業務工作而遭受職業性疾病所致死亡”。第四，保險人未提供保險合同條款，未明確心源性猝死屬于免責條款;2.原判對心源性猝死屬于自身疾病，不屬于保險條款理賠范疇，認定錯誤。李顯銀感到身體不適是發生在上班途中，李顯銀死亡原因系近一段時間工作勞累所致。《醫患溝通書》所載內容可見醫院并沒有明確心源性猝死屬于自身疾病，反而指出要明確死亡原因應當進行醫學尸檢。李顯銀死亡后一小時報案，人保財險公司未要求死者家屬進行尸檢查明死亡原因，應承擔舉證不能的不利后果;3.原判對案涉保險合同免責條款效力及事實認定錯誤，該認定既不符合《中華人民共和國保險法》第十七條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條規定，又無人保財險公司提供的證據予以證明。
浩新建司一審訴訟請求：1、判令人保財險公司支付保險金60萬元、醫療費1844.71元，合計601844.71元；2、本案訴訟費用由人保財險公司承擔。
一審審理查明：1、2018年10月22日，浩新建司向人保財險公司投保雇主責任保險（1999版）保險單載明：人保財險公司為浩新建司所雇傭的5名員工工作責任保險，雇主責任（1999版）保險費1620元；費率0.54％；人身傷亡責任累計責任限額300萬元，每人人身傷亡責任險限額60萬元；雇主責任（1999版）保險費180元；費率0.60％；每人醫藥費用責任險限額6萬元，醫療費用累計責任險限額30萬元，每次事故免賠率20％；總保險費1800元，保險責任期限自2018年10月23日零時至2018年11月22日二十四時止。2、2018年10月23日，浩新建司向人保財險公司交納了保險費1800元。3、2018年11月5日9時45分許，李顯銀感身體不適到成都市青白江區人民醫院檢查治療，11時，醫院向李顯銀親屬下達病危病重通知書，12時05分，醫院宣布李顯銀臨床死亡，并下達了“居民死亡醫學證明（推斷）書”，死亡原因：心源性猝死。4、2018年11月5日，醫院醫生與李顯銀親屬簽字的“醫患溝通書”載明：患者因“腹痛半天”，于2018年11月5日入院就診，于2018年11月5日12:05宣布臨床死亡，起病急，病情短，病情發展迅速，目前臨床考慮猝死：心源性，其他，如患者家屬要求明確死亡原因，可自行到有資質條件機構進行醫學尸檢，尸體保存條件：常溫下48小時，冰凍條件下7天。患者家屬意見：不尸解。5、2018年12月4日，人保財險公司函告浩新建司：經調查核實，雇主責任險（1999版）第PZXXX1851040000000631號保單（報案號RZXXX1851040000011109）項下的出險報案，根據有關法律法規和保險合同的約定，不屬于保險理賠賠償范圍，敬請諒解。具體理由為：根據李顯銀醫學死亡證明及事故情況說明，貴公司員工李顯銀心源性猝死系職業性疾病以外的自身疾病所致死亡，不屬于保險賠償責任范圍。如有異議，請與我公司聯系。聯系人：袁華，聯系電話：0812-333****，郵箱地址：yuanhua＠sic.picc.com.cn。6、人保財險公司雇主責任保險條款（1999版）第四條載明：凡被保險人所聘用的員工，于本保險有效期內，在受雇過程中（包括上下班途中），從事與本保險單所載明的被保險人的業務工作而遭受意外或與業務有關的國家規定的職業性疾病，所致傷、殘或死亡，對被保險人根據勞動合同和中華人民共和國法律、法規，須承擔的醫療費及經濟賠償責任，保險人依據本保險單的規定，在約定的賠償限額內予以賠付。第五條第一款第二項載明：被保險人所聘用員工由于職業性疾病以外的疾病、××、分娩、流產以及因此而施行內外科治療手術所致的傷殘或死亡的，保險人不負賠償責任。
訴訟中，浩新建司書面申請證人覃某、張某1出庭作證。覃某陳述：其是死者李顯銀妻子，李顯銀于2018年9月份到浩新建司工作，工作地點在成都市青白江區，死亡前那段時間基本上為了工作都是早出晚歸，由于工作壓力大，回家倒床就睡。事發當日，其接到李顯銀身體不適在醫院檢查治療后及時趕到了醫院，李顯銀死亡后與醫院溝通過程中未接到人保財險公司要求尸解的通知，李顯銀的醫藥費及處理后事的費用是自己墊付的，李顯銀死亡至今，浩新建司和人保財險公司均未作賠償。張某1陳述：其是總包方的項目經理，李顯銀是承包方浩新建司現場負責人，主要負責管理和安全工作，由于工程工期緊，李顯銀的工作比較辛苦，事發當日，雙方約定驗收工程，中途就聽說李顯銀出事了。
上述事實有2018年10月22日，浩新建司向人保財險公司投保雇主責任保險（1999版）保險單，2018年10月23日，浩新建司向人保財險公司交納了保險費1800元的票據，2018年11月5日9時45分，李顯銀感身體不適到成都市青白江區人民醫院檢查治療的病案材料，醫院向李顯銀親屬下達的病危病重通知書，醫院下達的“居民死亡醫學證明（推斷）書”，2018年11月5日，醫院醫生與李顯銀親屬簽字的“醫患溝通書”，2018年12月4日，人保財險公司致浩新建司的函，人財險公司雇主責任保險條款（1999版），證人覃某、張某1的證詞及當事人的陳述在案佐證。
一審法院認為，2018年10月22日，浩新建司向人保財險公司投保雇主責任保險（1999版）保險單和2018年10月23日，浩新建司向人保財險公司交納了保險費1800元的票據能夠證實雙方間簽訂的責任保險合同公平、合法、有效，依法應予保護。雙方爭議焦點：一是人保財險公司在浩新建司購買責任保險時是否盡到了合理的明確說明及告知義務；二是李顯銀死亡是否屬于保險責任理賠范疇。浩新建司認為人保財險公司未盡到明確說明及告知義務，保險條款規定的免責條款無效，依法應當理賠。2018年10月22日，浩新建司向人保財險公司投保雇主責任保險（1999版）保險單明確浩新建司投保的是1999版的責任保險，而非其他版本的責任保險。浩新建司應當在閱讀了1999版保險條款后繳納保險費才符合情理，本院認為人保財險公司就免責條款履行了明確說明義務，相應的免責條款產生法律效力。依據人財險公司雇主責任保險條款（1999版）第四條載明：凡被保險人所聘用的員工，于本保險有效期內，在受雇過程中（包括上下班途中），從事與本保險單所載明的被保險人的業務工作而遭受意外或與業務有關的國家規定的職業性疾病，所致傷、殘或死亡，對被保險人根據勞動合同和中華人民共和國法律、法規，須承擔的醫療費及經濟賠償責任，保險人依據本保險單的規定，在約定的賠償限額內予以賠付和第五條第一款第二項載明：被保險人所聘用員工由于職業性疾病以外的疾病、××、分娩、流產以及因此而施行內外科治療手術所致的傷殘或死亡的，保險人不負賠償責任的約定，李顯銀死亡必須是因從事業務工作和遭受意外或患有與業務有關的國家規定的職業病造成，才屬保險理賠范疇，醫院下達的“居民死亡醫學證明（推斷）書”載明李顯銀是心源性猝死，屬于自身疾病，不屬于保險條款規定的理賠范疇。浩新建司要求人保財險公司支付保險金60萬元，醫療費1844.71元，合計601844.71元的訴請證據不足，依法不予支持。人保財險公司的辯解意見與查明的事實相符，予以采信。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定，判決：駁回攀枝花市浩新建筑勞務有限公司的訴訟請求。
二審中，上訴人浩新建司申請證人張某2、王某1、衡某出庭作證,擬證明:1.人保財險公司未向浩新建司送達保險條款；2.李顯銀在上班途中發病，近段時間經常加班加點工作,不排除因勞累致心源性猝死。被上訴人人保財險公司質證提出，證人衡某與被上訴人浩新建司法定代表人為親屬關系、王某2為浩新建司員工，證明力弱。證人張某2所證實的上班途中發病無異議，但無法達到上訴人提出的心源性猝死系加班勞累所致的證明目的。本院認為，上訴人浩新建司提供的證人證言，具有客觀性、合法性及關聯性，但對其證明力將結合本案其他證據，予以評判。
二審查明事實與一審查明事實一致，本院對一審查明事實予以確認。另查明，李顯銀死亡后，上訴人浩新建司未曾對李顯銀作出工亡認定,李顯銀家屬亦未向勞動爭議仲裁部門申請對李顯銀的工亡認定。
本院認為，李顯銀死亡是否屬于雇主責任保險（1999版）保險責任范圍內的事故是本案的爭議焦點。浩新建司向人保財險公司交納保險費，人保財險公司將投保雇主責任保險（1999版）保險單交付浩新建司，雙方間保險合同成立并生效，雇主責任保險（1999版）中約定的保險責任范圍對雙方具有約束力。雇主責任保險條款（1999版）中，對保險責任范圍在條款的第四條中予以載明，即：凡被保險人所聘用的員工，于本保險有效期內，在受雇過程中（包括上下班途中），從事與本保險單所載明的被保險人的業務工作而遭受意外或與業務有關的國家規定的職業性疾病，所致傷、殘或死亡，對被保險人根據勞動合同和中華人民共和國法律、法規，須承擔的醫療費及經濟賠償責任，保險人依據本保險單的規定，在約定的賠償限額內予以賠付。本案查明事實是，李顯銀上班途中，因感到身體不適赴醫院診治，診治中死亡，“居民死亡醫學證明（推斷）書”載明的死亡原因：心源性猝死。《中華人民共和國保險法》第二十二條規定“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”浩新建司提出事故發生于李顯銀上班途中，李顯銀因心源性猝死，屬于死因不明，依據《最高人民法院關于職工因工外出期間死因不明應否認定工傷的答復》“職工因工外出期間死因不明，用人單位或者社會保障部門提供的證據不能排除非工作原因導致死亡的，應當依據《工傷保險條例》第十四條第五項和第十九條第二款的規定，認定為工傷”。經查，李顯銀上下班途中，因自身身體不適赴醫院診治中死亡，不符合《工傷保險條例》第十四條第五項“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的”情形，浩新建司提出依據《工傷保險條例》第十四條第五項和第十九條第二款規定，認定李顯銀為工亡的意見，不能成立。浩新建司提出李顯銀近期加班加點忙于工程施工，且于上班途中死亡，不能排除因工作勞累所致，符合“從事與本保險單載明的被保險人的業務工作而遭受職業性疾病所致死亡”情形，屬于保險事故的主張。本院認為，依據《工傷保險條例》第十八條“提出工傷認定申請應當提交下列材料：（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）”，第十九條“……職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行……”。《中華人民共和國職業病防治法》第二條“本法所稱職業病，是指企業、事業單位和個體經濟組織等用人單位的勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害因素而引起的疾病”，李顯銀從事建筑業的現場施工管理工作，浩新建司所稱李顯銀加班加點工作，過度勞累猝死，屬于職業病所致死亡，與上述法律法規規定不符，浩新建司提出李顯銀系保險單載明的因業務工作而遭受職業性疾病所致死亡”情形的主張，無相關事實及法律依據。綜上，李顯銀死亡，不屬于雇主責任保險（1999版）保險責任范圍內的事故。只有李顯銀的死亡被確認屬于保險事故后，才涉及免責條款的適用。因本案不屬于保險事故，故對上訴人浩新建司所提出的未收到保險條款、人保財險公司對免責條款未盡提示或者明確說明義務的事實，在本案中無需作出審查，上訴人浩新建司提供的證人衡某、王某2的證言證明目的系為證明人保財險公司未盡到免責條款的提示或者明確說明義務，故對該證言在本案中亦不予采信。證人張某2證實的上班途中發病已為雙方認可，其證言無法達到上訴人浩新建司提出的心源性猝死系加班勞累所致，李顯銀為職業病死亡的證明目的，故對證人張某2的證言亦不予采信。
綜上，上訴人的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費9818元，由攀枝花市浩新建筑勞務有限公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　王金濤
審 判 員　熊　疆
審 判 員　蔡林玲
二〇一九年六月二十八日
法官助理　郭　成
書 記 員　蘇祥偉