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（2019）黔06民終876號 保險糾紛 二審 民事 銅仁市中級人民法院 2019-06-28

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地貴州省沿河土家族自治縣河東新區。
負責人：王XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：楊X，男，該公司員工。
委托訴訟代理人：郭XX，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：昆山永豐餐飲管理有限公司，住所地貴州省務川縣。
法定代表人：孫XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：何X，土家族自治縣中心法律服務所法律服務工作者。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人昆山永豐餐飲管理有限公司（以下簡稱昆山公司）保險糾紛一案，不服貴州省沿河土家族自治縣人民法院（2019）黔0627民初294號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月13日立案受理后，依法組成合議庭，于2019年6月28日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司委托訴訟代理人楊X、郭XX，被上訴人昆山公司法定代表人孫XX及委托訴訟代理人，到庭參加XX。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1．撤銷一審判決，改判某保險公司不承擔30,000元的賠償責任；2．某保險公司不承擔一、二審案件訴訟費。事實和理由：1．雙方簽訂的團體人身意外險合同的名單中，并未載有楊再英，也未追加或變更為楊再英；2．在雙方簽訂的團體人身意外傷害保險合同中，載明的醫療費責任限額為10,000元，而一審判決賠償的醫療費用為21,666.27元，已超出合同的約定的保險責任限額。
被上訴人昆山公司辯稱，昆山公司在某保險公司為91名員工購買團體人身意外傷害險后，因崔小飛及田彩霞辭職更換為楊再英，雙方在保險合同中已約定“91人內員工隨時可以更改”，昆山公司更換后的員工楊再英受到意外傷害，某保險公司應該支付保險金；2．昆山公司向某保險公司主張的3萬元保險金，沒有超出保險責任限額。
昆山公司向一審法院起訴請求：某保險公司支付昆山公司保險金30,000元并承擔案件受理費。
一審法院認定事實：昆山公司在沿河土家族自治縣承包四中、職中及第三中學的食堂。2018年3月16日，昆山公司在某保險公司為91名食堂員工購買了團體人身意外傷害保險，主險保險金額100,000元、附加險醫療費用保險金額10,000元，保險期至2019年3月15日止。2018年5月，昆山公司的員工楊再英在工作中意外摔傷，經診斷為Ｌ1椎體壓縮骨折，住院治療40天，支付醫療費21,655.27元，鑒定為十級傷殘。經協商，昆山公司賠付了員工楊再英30,000元。
一審法院認為：某保險公司主張本案受害人楊再英不屬其承保人員范圍，昆山公司認為雖然楊再英不在被保險人員名單中，但在《團體人身意外傷害保險單》特別約定中有第4項補充約定“本合同員工91人，91人內員工隨時更改”。經審查，昆山公司在投保團體人身意外傷害保險時，所投保的團體人員名單中沒有楊再英，楊再英是在團體人員名單中的崔小飛于2018年4月9日離職后被聘用為昆山公司食堂員工的，昆山公司對此雖然沒有告之某保險公司，但在昆山公司提交的《團體人身意外傷害保險單》上載明了補充約定的特別約定第4項“本合同員工91人，91人內員工隨時更改”（手寫體），某保險公司已在該第4項內容上加蓋了承保業務印章確認，昆山公司更換員工楊再英后，雖然沒有通知某保險公司，但在補充約定的內容中并沒有明確昆山公司更改人員后需要通知某保險公司。保單系某保險公司提供，載明了雙方的權利和義務，應視為格式合同，格式合同條款內容不明確的，應作出不利于提供格式條款一方的解釋。根據以上分析可認定楊再英屬團體人身意外傷害保險人員范圍，昆山公司與楊再英具有保險利益。事故發生后，雖然昆山公司沒有及時告之某保險公司，但并不影響楊再英在昆山公司承包的食堂做工受傷的客觀事實存在和經濟損失的確定，根據查明的事實，受害人楊再英住院治療40天，支付21,655.27元醫療費，鑒定為十級傷殘，昆山公司按照團結街道辦人民調解委員會調解支付了楊再英30,000元，并沒有超過楊再英的各項經濟損失，按照合同的約定，某保險公司對此30,000元應當承擔保險責任。
一審據此依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第四十一條，《中華人民共和國保險法》第十四條規定判決：某保險公司于判決生效之日起10日內支付昆山公司保險金30,000元。已減半收取的案件受理費275元，由某保險公司負擔。
二審中，某保險公司提交了以下證據：1．昆山公司投保單以及原始投保名單，用以證明在簽訂保險合同之前某保險公司對條款及免賠責任進行告知，原始投保人名單內沒有楊再英；2．昆山公司申請變更人員名單表及批準單10張，用以證明昆山公司知道人員變更申請批準程序并按此操作，而變更人員名單中沒有楊再英。昆山公司對以上證據質證稱：對1號證據的真實性無異議，但認為達不到證明目的；對2號證據的真實性有異議，認為是某保險公司在出現本案糾紛后補辦的申請審批手續。本院對1號證據的真實性，予以認定，對其證明目的不予認定；對2號證據的真實性，不予認定。昆山公司未提交新的證據。
本院對一審判決認定的事實予以確認。
根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條“第二審人民法院應當對上訴請求的有關事實和適用法律進行審查。”的規定，結合雙方訴辯主張及理由，本院歸納本案二審爭議焦點為：根據雙方保險合同關系及本案事實，楊再英是否為本案保險合同的被保險人，某保險公司是否應當承擔保險責任；2．一審確認某保險公司承擔3萬元保險賠償責任是否正確。
本院認為：關于楊再英是否為本案保險合同的被保險人的問題，在一審程序中昆山公司已申請證人出庭作證證實楊再英是昆山公司的員工，且有楊再英與昆山公司在街道辦事處達成的調解協議相佐證，因而楊再英系昆山公司員工的事實應予認定。同時，在投保單上某保險公司與昆山公司約定了“本合同員工91人，91人內員工隨時更改”，由于雙方并未約定員工更改的告知程序，故某保險公司以昆山公司以“楊再英不在員工變更之列”拒絕保險理賠的理由不能成立。因而，某保險公司關于“楊再英不屬于被保險人”的上訴理由不能成立。某保險公司上訴還稱“保險合同載明的醫療費責任限額為10,000元，而一審判決賠償的醫療費用為21,666.27元，超出保險合同約定的責任限額”，經查，在投保單中“團體人身意外傷害的保險金額為100,000元”、“意外傷害保險意外傷害醫療費用保險的保險金額為10,000元”，根據此內容并不能得出醫療保險限額為10,000元的結論，同時本案中楊再英受傷經鑒定已構成十級傷殘，昆山公司向楊再英支付的賠償金為30,000元，此金額并未超過該保險合同110,000元的責任限額。因而，某保險公司關于“一審確定的賠償額超過保險限額”的上訴理由不能成立。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項、第一百四十四條規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費550元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　唐正洪
審判員　　張金勇
審判員　　熊亞飛
二〇一九年六月二十八日
書記員　　劉　鵬