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（2019）川15民終1338號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2019-06-25

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省成都市武侯區。
負責人：鄧XX，經理。
委托訴訟代理人：李XX，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：曾XX，男，漢族，住四川省高縣。
委托訴訟代理人：代XX，四川忠仁律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人曾XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省高縣人民法院（2019）川1525民初268號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月4日受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷四川省高縣人民法院（2019）川1525民初268號民事判決，依法改判某保險公司不承擔賠償責任；2.二審訴訟費由曾XX負擔。事實與理由：1.曾XX和建設單位四川泰發建筑工程有限責任公司（以下簡稱泰發建筑公司）對發生事故均存在過錯，沒有按照安全施工規范盡到自己的注意義務，也沒有及時向某保險公司報案；2.某保險公司已經以足以引人注意的文字、字體、符號對保險責任和免責內容進行提示和強調，泰發建筑公司將加蓋項目部鮮章的投保單返還某保險公司，證明某保險公司已盡到提示說明義務。
曾XX辯稱，曾XX發生的保險事故經翠屏區法院判決確認，某保險公司沒有證實曾XX和泰發建筑公司有過錯，也沒有對免責條款對投保人盡到提示和說明義務，投保人泰發建筑公司在聲明欄上蓋的是項目部印章，不是泰發建筑公司的對外印章，且該印章備注“不能用于簽訂合同”，該印章不是公司的真實意思表示。故某保險公司應當承擔賠償責任。請求駁回上訴，維持原判。
曾XX向一審法院提出起訴請求：1.判令某保險公司支付曾XX殘疾保險金120000元、醫療保險金46787元;2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2017年4月29日，泰發建筑公司在某保險公司處購買了建筑工程施工人員團體意外傷害保險B型及其附加意外傷害醫療保險，被保險人共50人，保險期間為2017年4月30日起至2019年10月30日止。其中意外傷害保險每人保額為600000元，意外醫療保險每人保額為60000元。保險工程名稱為邦泰國際社區（北區）六期工程項目土建、安裝工程施工，地址為宜賓臨港經濟技術開發區-02-02地塊。案涉保險合同保險單“特別約定”欄載明：“標準：按照職工工傷評殘標準執行；比例給付：1級100%，2級90%。9級20%，10級10%；每次事故的醫療費用在扣除自費藥后再免賠100元后按100%比例給付；被保險人在建筑工地發生意外事故導致死亡或殘疾，申請賠付金額在10000元以上的，理賠時應提供建筑安全監管部門出具的事故證明；出險后24小時內必須向保險公司報案，若因傷員搶救、搶險等原因需移除現場的，應對現場進行拍照、錄像等，凡通知不及時，造成本公司無法收集第一現場資料，無法確定保險責任的，本公司不承擔賠償責任。”上述特別約定內容，保險人某保險公司未采用區別于其他內容的字體、符號或其他明顯標示予以提示。
2017年11月6日，曾XX到泰發建筑公司承建的邦泰國際社區（北區）工地從事木工工作。2017年11月17日，曾XX在邦泰國際社區（北區）12號樓負一層從事木工護模作業時，被絲桿絆倒后滾落在地受傷。當日，曾XX被送至宜賓市第三人民醫院救治，住院治療113天后出院。曾XX住院期間產生醫療費46787.27元。2019年1月3日，曾XX委托四川中證法醫學司法鑒定所依照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》對其傷殘等級進行鑒定，2019年1月8日，該鑒定所作出鑒定意見，曾XX因外傷致右胸第6-11肋骨折，其致殘等級鑒定為九級。
一審法院認為，投保人泰發建筑公司與某保險公司簽訂的建筑工程施工人員團體意外傷害保險系雙方真實意思表示，內容未違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效，雙方均應按照約定全面履行各自的義務。曾XX系投保人泰發建筑公司雇請的施工人員，其在泰發建筑公司承建的邦泰國際社區（北區）工地作業時意外受傷，系案涉保險的被保險人，曾XX有權要求某保險公司給付保險金。根據《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款”、第十三條“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任……”之規定，保險合同中涉及的比例給付，要求投保人、被保險人在意外事故發生后24小時內向保險人報案，申請理賠需提交建筑安全監管部出具的事故證明，否則不予賠付等內容，屬于免責條款，某保險公司應當對上述內容作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人作出明確說明。本案中，某保險公司未提供證據證明其已履行上述義務，該條款對投保人、被保險人不產生法律約束力，一審法院對某保險公司提出的抗辯主張不予以采納。曾XX要求某保險公司給付意外傷害保險金120000元、意外醫療保險金46787元，系其真實意思表示，未違反法律、法規的強制性規定，一審法院予以支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條規定，判決：被告某保險公司于本判決生效之日起十日內支付原告曾XX意外傷害保險金、意外醫療保險金共計166787元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1818元，由被告某保險公司負擔。
二審中，雙方當事人均無新證據提交。本院對一審法院查明的事實予以確認。
本院認為，本案雙方當事人爭議的焦點是：某保險公司是否應當承擔賠償責任。
本院認為，泰發建筑公司與某保險公司簽訂的建筑工程施工人員團體意外傷害保險已依法成立并生效，協議對雙方當事人具有法律約束力。曾XX系泰發建筑公司雇請的施工人員，其在泰發建筑公司承建的邦泰國際社區（北區）工地施工時意外受傷，系案涉保險的被保險人，曾XX有權要求某保險公司依照保險約定賠付保險金。
該案涉合同是某保險公司提供的格式合同，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明”，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”之規定，某保險公司提出其已對免責條款盡到提示和說明義務為由主張不承擔保險責任，經查，案涉保險合同保險單所載明的免責條款，包括比例賠付、要求投保人、被保險人在意外事故發生后24小時內向保險人報案，否則不予賠付等免責內容，并未以足以引起投保人注意的提示并向投保人作出明確說明,故該免責條款不產生效力。
某保險公司根據《建筑工程施工人員團體意外傷害保險b型（2014版）》第八條第五款：“建設單位在施工過程中，違反法律、行政法規、建筑工程安全標準或操作規范而導致的意外。”之約定，主張曾XX和泰發建筑公司均沒有按照安全施工規范盡到自己的注意義務而存在過錯，屬于責任免除情形，但并未就此提交證據予以證明。依照《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。”之規定，某保險公司未提供證據證明其主張，應當承擔舉證不能的法律后果。對某保險公司該上訴請求，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3636元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　郭美宏
審 判 員　彭曉烽
審 判 員　李　荷
二〇一九年六月二十五日
法官助理　華　濤
書 記 員　徐　蓮