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（2019）川16民終573號 保險糾紛 二審 民事 廣安市中級人民法院 2019-06-18

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：四川省鄰水縣**號附*號（上甲31克拉）*樓。
負責人：淡XX，該支公司經理。
委托訴訟代理人：黃XX，男，系該支公司理賠中心員工。
被上訴人（原審原告）：廣安市生林建筑有限公司。住所地：四川省廣安市廣安區**號。
法定代表人：孫X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：葉X，四川欣銳律師事務所律師。
委托訴訟代理人：吳XX，四川欣銳律師事務所實習律師。
上訴人因與被上訴人廣安市生林建筑有限公司（以下簡稱生林建筑公司）保險糾紛一案，不服四川省鄰水縣人民法院(2019)川1623民初407號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月15日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求:撤銷一審判決，改判駁回被上訴人對上訴人的訴訟請求。事實和理由：1.上訴人就保險合同免責條款對被上訴人履行了明確說明義務，保險合同依法有效并具有法律約束力；2.被上訴人不是本案適格的訴訟主體。根據合同約定被上訴人僅是投保人，不是被保險人和受益人，不享有保險金的請求權。被上訴人主張彭志德向其轉移了追索保險金的權利并向上訴人郵寄了通知，但沒有提供相關證據證明；3.根據彭志德與被上訴人提供勞務者受害責任糾紛一案中的陳述，彭志德與被上訴人沒有雇傭關系，故彭志德亦不是本案保險合同約定的被保險人；4.一審判決的金額有誤，根據《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）條例》第十條約定“如被保險人的傷殘程度不在所附《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任。”成都聯合司法鑒定中心作出的鑒定結論為“參照人體損傷致殘程度分級‘四肢任一大關節（踝關節除外）功能喪失50%以上’評定為9級”，該傷殘程度不在《人身保險傷殘評定標準》中，所以上訴人不應該承擔給付傷殘保險金的責任；另根據《附加意外傷害醫療保險（2013版）條例》第五條約定，醫療費應當首先扣除不屬于基本醫療保險保險范圍部分的自費藥品后再扣除100元免賠之后再按80%的比例給付，但一審法院沒有扣除。綜上，一審判決明顯錯誤，請求依法改判。
生林建筑公司辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。理由：1.案涉保險合同是格式合同，上訴人并未就免責條款盡到合理說明義務，且一審中上訴人抗辯理由并未提到免責條款的內容，故上訴人就免責條款對投保人履行了明確說明義務，具有法律約束力的理由不能成立；2.彭志德與被上訴人提供勞務者受害責任糾紛一案已經達成調解且已實際履行，故彭志德把保險利益轉讓給了被上訴人，同時向上訴人工商登記地郵寄送達了轉讓權利的通知，郵寄回執單顯示妥投，即便上訴人辯稱未收到該通知，在一審審理中，上訴人也已知悉該轉讓權利的通知，故被上訴人具有訴訟主體資格；3.案涉保單是以建筑面積、不記名100人的方式投保的團體意外傷害保險，彭志德是施工班組木工組的成員之一從事施工工作，完全符合被保險人的范圍；4.保險條款中約定的《人身保險傷殘評定標準》明顯屬于格式條款，不能得到適用，而成都聯合司法鑒定中心參照國家標準《人體損傷致殘程度分級》、《法醫臨床檢驗規范》對彭志德進行檢驗并無不當，應當按照該鑒定結論予以認定；其次《附加意外傷害醫療保險（2013版）條例》亦屬于格式條款，不應適用，一審判決認定醫療費符合法律規定。綜上，一審判決正確，應予維持。
生林建筑公司向一審法院起訴請求：1.依法判決某保險公司向生林建筑公司支付保險履賠金130,709.54元；2.案件受理費由某保險公司負擔。
一審法院審理查明：2016年12月13日，生林建筑公司為其承建的廣安市食品安全檢（監）測能力建設項目，向某保險公司投保建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）及附加短期意外傷害醫療保險（2013版），被保險人人數共100人（不記名）；投保方式為建筑施工總面積，工程規模為12985平方米；建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險保額為600,000元/人，附加短期意外傷害醫療保險保額為60,000元/人；意外醫療保障每人每次事故扣除100免賠額后按80%比例給付；保險期間2016年12月14日0時起至2017年12月1日0時止。建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（四川）條款第二條“被保險人”部分約定：“本保險合同的被保險人分為主被保險人和附帶被保險人。除另有約定外，主被保險人為年齡在16周歲（含）至65周歲（含），身體健康的能正常工作或勞動，與投保人存在雇傭關系，并在投保人的施工現場從事管理和施工的人員。附帶被保險人為年齡在16周歲（含）至65周歲（含），實現經投保人允許后到施工現場視察、監督檢查工作及辦理監理、工程設計事務的人員，但不包括與工程施工無直接關系的人員。”“投保人”部分約定：“凡從事土木、水利、道路、橋梁等建筑工程施工、線路管道設備安裝、構筑物建筑物拆除和建筑裝飾裝修的企業或其他對被保險人有保險利益的團體，均可作為投保人。”第三條“殘疾保險金受益人”部分約定：“除另有約定外，本保險合同的殘疾保險金的受益人為被保險人本人。”第十條“殘疾保險責任”部分約定：“被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。……人身保險傷殘程度登記相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。”
案外人胡忠友系生林建筑公司承建的廣安市食品安全檢（監）測能力建設項目木工班組負責人，其招用彭志德（1956年12月3日出生）到該項目從事木工工作。2017年8月15日下午5時10分，彭志德在該項目工地搭設第8層頂板內架，從約2.4米高架管跌落至8層混凝土樓板摔傷，經送醫治療至2017年11月16日出院，產生醫療費30,709.54元，該筆費用實際由彭志德通過胡忠友向生林建筑公司借支。2018年1月8日，彭志德將生林建筑公司與胡忠友訴至廣安區人民法院，要求工傷賠償共計312,459.54元。該案審理過程中，廣安區人民法院委托成都聯合司法鑒定中心進行鑒定，該中心按照《法醫臨床檢驗規范》（SF/ZJXXX3003-2011）、《人體損傷致殘程度分級》（2017）對彭志德進行檢驗，評定彭志德傷殘等級為九級，誤工期為255日，護理期為165日，營養期為165日，后續治療費為8,450元～9,750元。后該案經廣安區人民法院主持調解，當事人達成如下協議：“一、生林建筑公司向彭志德賠償10萬元，支付方式：2018年7月15日前向彭志德支付1萬元，2018年10月31日前向彭志德支付4萬元，2018年12月31日前向彭志德支付5萬元。……本案訴訟費減半收取2993元，由彭志德承擔1493元，生林建筑公司承擔1500元（在2018年7月15日支付第一筆款項時一并向彭志德支付1500元）。”同時，該案案由變更為提供勞務者受害責任糾紛。后生林建筑公司通過其項目負責人侯元明分別于2018年7月16日向彭志德轉款11,500元，2018年11月7日轉款40,000元，2019年1月2日轉款50,000元。2018年10月30日，彭志德向某保險公司郵寄送達通知，通知主要載明：其與生林建筑公司在廣安區人民法院主持下達成調解協議，并獲得相應賠償，其將因生林建筑公司在某保險公司投保的建筑工程施工人員團體意外傷害保險而產生的理賠權利、理賠金等一并轉讓給生林建筑公司所有，由生林建筑公司直接向某保險公司申請保險理賠。
一審法院認為，首先，某保險公司作為保險人，對其承保的生林建筑公司承建的廣安市食品安全檢（監）測能力建設項目建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）及附加短期意外傷害醫療保險（2013版）沒有詳細列明被保險人名單，且生林建筑公司的投保方式為建筑施工總面積，而彭志德確系在保險合同確認的廣安市食品安全檢（監）測能力建設項目工地受傷，應當認定彭志德屬于保險條款約定的被保險人。
其次，《中華人民共和國保險法》第三十一條規定：“投保人對下列人員具有保險利益：……除前款規定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。”本案中，彭志德顯然同意生林建筑公司為其投保，可以認定生林建筑公司對彭志德享有保險利益。彭志德在獲得生林建筑公司的賠償后自愿將其享有的保險利益轉讓給生林建筑公司，系彭志德對其權利的自由處分，予以認可。關于賠償金額的認定：意外傷害醫療保險保額為60,000元/人，彭志德受傷治療產生醫療費30,709.54元，該部分費用由生林建筑公司實際支付，且未超出保額，予以確認；彭志德的傷殘等級為九級，根據案涉保險合同關于“意外傷害保額每人600,000元”和“傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%”的約定，意外傷害保險金限額為120,000元（600,000元×20%），生林建筑公司實際向彭志德賠償了100,000元，未超出意外傷害保險金限額，亦予以確認。因此，生林建筑公司主張某保險公司支付保險履賠金130,709.54元，于法有據，予以支持。
雖然保險條款約定被保險人的殘疾程度須在保險合同所附《人身保險傷殘評定標準及代碼》之列，彭志德的傷殘等級評定標準為《人體損傷致殘程度分級》，但某保險公司并未提供證據證明依據該兩種不同的傷殘評定標準會影響彭志德的傷殘等級認定，因此，彭志德的傷殘等級可以按照成都聯合司法鑒定中心的鑒定結論予以確認。據此，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第三十一條、《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條及《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規定，判決：由某保險公司支付廣安市生林建筑有限公司保險履賠金130,709.54元。上述債務，限義務人于本判決生效后十內履行完畢。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2914元，減半收取1457元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，雙方當事人均未提交新證據。
二審審理查明的案件事實與一審審理查明的案件事實一致，本院予以確認。
本院認為，本案二審的爭議焦點是：1.彭志德是否是本案的被保險人；2.被上訴人是否是本案適格訴訟主體；3.一審法院采信成都聯合司法鑒定中心的鑒定意見是否正確；4.本案醫療費用是否應該按比例扣除自費藥品；5.上訴人就免責條款是否對被上訴人盡到了合理說明義務。
關于彭志德是否是本案的被保險人的問題。根據審理查明的案件事實，彭志德系案涉工程項目木工班組工人，其在工地從事木工作業時受傷。彭志德起訴被上訴人提供勞務者受害責任糾紛一案，經四川省廣安市廣安區人民法院組織調解，達成調解協議，在該案民事調解書中賠償責任的承擔主體是被上訴人，而非其他人，且被上訴人也向彭志德實際支付了賠償款。以上事實，足以證實彭志德是被上訴人的工人，在工作中受傷，應當認定為案涉保險的被保險人。上訴人主張彭志德不是被上訴人的工人，不是案涉保險的被保險人，但無相關證據證實，上訴人的該上訴理由不能成立。
關于被上訴人是否是本案適格訴訟主體的問題。彭志德在被上訴人向其支付全部賠償款后，自愿將其享有的保險利益轉讓給了被上訴人，并向上訴人郵寄送達轉讓權利的通知，雖然上訴人稱沒有收到該通知，但經查詢EMS快遞回單顯示上訴人已簽收。在本案二審審理過程中，上訴人陳述被上訴人曾就彭志德受傷一事，以被上訴人自己的名義向上訴人請求賠付保險金，并提供了全套的資料，證明上訴人應當知曉該權利轉讓的事實，故上訴人主張被上訴人不是案涉保險合同的被保險人，不是本案適格訴訟主體的上訴理由不能成立，被上訴人是本案適格訴訟主體。
關于一審法院采信成都聯合司法鑒定中心的鑒定意見是否正確的問題。上訴人主張應該按照保險合同附件《人身保險傷殘評定標準》對彭志德的傷殘等級進行評定，但彭志德的傷殘情況不在《人身保險傷殘評定標準》中，根據保險合同約定，上訴人不應承擔給付彭志德殘疾保險金責任。但彭志德確因工受傷致殘，成都聯合司法鑒定中心是根據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》對彭志德的傷殘進行的評定，在上訴人沒有證據證明兩種傷殘評定分級標準對彭志德的傷殘標準認定有何影響的情況下，一審法院采信成都聯合司法鑒定中心的鑒定意見并無不妥。
關于本案醫療費用是否應該按比例扣除自費藥品的問題。被上訴人賠付給彭志德的賠償款中無法看出是否包含有自費藥品的費用，上訴人主張應該扣除自費藥品的費用，應由其舉示證據證明，但上訴人未舉示證據證明彭志德的醫療費用中包含自費藥品，其應承擔舉證不能的不利后果。上訴人的該項上訴理由不能成立，本院不予支持。
關于上訴人就免責條款是否對被上訴人盡到了合理說明義務的問題。一審判決并未涉及上訴人就保險合同中的免責條款是否對被上訴人盡到了合理說明義務，進而認定保險合同中免責條款效力的認定，故對該問題的認定并無實際意義，本院不予評析。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2914元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　張登貴
審 判 員　陽曉川
審 判 員　羅喬軍
二〇一九年六月十八日
法官助理　唐雙霜
書 記 員　何　旭