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（2019）寧0425民初870號 保險糾紛 一審 民事 彭陽縣人民法院 2019-05-28

原告：武XX，男，漢族，農(nóng)民，住寧夏回族自治區(qū)。
委托訴訟代理人：劉X，寧夏李金鳳律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司。住所地：寧夏回族自治區(qū)**號樓下。
負責人：劉XX，任總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳X，寧夏蕭關(guān)律師事務(wù)所律師。
原告武XX與被告保險糾紛一案，本院于2019年4月3日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告武XX的委托訴訟代理人劉X、被告某保險公司的委托訴訟代理人吳X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
武XX向本院提出訴訟請求：某保險公司在保險責任范圍內(nèi)賠償原告醫(yī)療費38870.92元、傷殘賠償金58944.6元、鑒定費2200元，共計100015.52元。事實和理由：武XX系彭陽縣建筑集團有限責任公司員工。2017年7月1日，彭陽縣建筑集團有限責任公司在某保險公司為武XX等人投保團體意外傷害保險，保險自2017年7月1日零時起生效，保險期間為12個月，其中意外傷害醫(yī)療費保險金額為600000元、意外傷害身故和傷殘保險金額6000000元，保費6872.2元由彭陽縣建筑集團有限責任公司交納。2018年3月28日，武XX在彭陽縣建筑集團有限責任公司位于彭陽縣新建汽車銷售4S店工程時從二樓預(yù)留焊接樓梯的一個洞里掉落一樓致傷。武XX在固原市人民醫(yī)院住院治療，支出醫(yī)療費38870.92元，武XX的傷情經(jīng)固原市人民醫(yī)院司法鑒定中心鑒定構(gòu)成十級傷殘，喪失勞動能力10%。2018年12月7日，在某保險公司的委托下，銀川市第一人民醫(yī)院司法鑒定中心對武XX的傷情進行了重新鑒定，經(jīng)鑒定傷情構(gòu)成十級傷殘，喪失勞動能力10%。武XX申請某保險公司進行理賠，某保險公司拒賠。
某保險公司辯稱，2017年6月30日，彭陽縣順通貨運有限責任公司在某保險公司為“新建汽車銷售4S店、停車坪、車輛維修廠房項目——鋼結(jié)構(gòu)”工程投保總?cè)藬?shù)為20人的平安建筑工程團體意外傷害醫(yī)療險及身故傷殘險，其中醫(yī)療險每人保險金額為30000元，身故傷殘險每人保險金額為300000元，保險期限為自2019年7月1日起12個月內(nèi)。投保人依約支付了保費，但武XX未按照保單約定的內(nèi)容提供建筑安全主管部門出具的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料，亦未提交證據(jù)證明事故發(fā)生在指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域，因此拒絕理賠。若判決某保險公司進行理賠，某保險公司僅同意按照合同約定的人身保險傷殘評定標準支付醫(yī)療費和殘疾賠償金。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當事人進行了質(zhì)證。對于當事人無異議的證據(jù)，本院予以確認并在卷佐證。對有爭議的證據(jù)和事實，本院認定如下：
1.關(guān)于保險合同是否成立生效及武XX是否為已投保的20位被保險人之一，某保險公司未提異議，本院審查認為武XX提交的保險單及發(fā)票內(nèi)容真實、來源合法，能客觀證明雙方當事人互認的事實，故對其效力予以確認；武XX主ＸＸ安財險彭陽支公司未向投保人提供《中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司平安建筑工程團體意外傷害保險條款》、《人身保險傷殘評定標準》，但投保人彭陽縣順通貨運有限責任公司已在投保單確認收到處蓋章，故對武XX的質(zhì)證意見不予采納，對該部分證據(jù)證明效力予以確認。
2.關(guān)于事故是否發(fā)生在保單指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域，某保險公司提出異議認為武XX未按照保單要求提供證明材料，武XX提交的彭勞人仲字（2018）第14號仲裁裁決書、（2018）寧0425民初2270號民事調(diào)解書認為，仲裁裁決書查明的事實為：“2018年3月28日申請人經(jīng)工友趙云、王文坤介紹到彭陽縣建筑集團有限責任公司承建的彭陽縣杜家溝4S店工程中從事抹沙灰工作，雙方未簽訂勞動合同，同日早上九點申請人在該工地干活過程中，從二樓房預(yù)留焊接樓梯的一個洞里掉落到一樓，致使申請人受傷。”上述事實明確指出事故發(fā)生在保單指定的施工區(qū)域，雖然彭陽縣建筑集團有限責任公司不服裁決提起訴訟，但案件審理過程中雙方達成調(diào)解意見，未否定仲裁裁決書查明的事實，故對彭勞人仲字（2018）第14號仲裁裁決書查明的事實予以確認。
3.關(guān)于武XX的傷情、傷殘系數(shù)評定及醫(yī)療費、鑒定費支出情況，某保險公司僅就武XX提交證據(jù)的關(guān)聯(lián)性提出異議，本院審查認為武XX提交的固原市人民醫(yī)院住院病歷、出院證、診斷證明書、固原市人民醫(yī)院費用匯總明細、門診醫(yī)療費票據(jù)，住院醫(yī)療費票據(jù)記載入院治療時間與本案已查明武XX受傷的時間一致，能夠證明武XX的傷情和醫(yī)療費支出情況，故對該部分證據(jù)予以確認；武XX提交的固原市人民醫(yī)院司法鑒定中心鑒定書，司法鑒定委托書，銀川市第一人民醫(yī)院司法鑒定中心司法鑒定意見書，鑒定費票據(jù)所載明的鑒定過程與本案已確認武XX的傷情能夠相互印證，故對該部分證據(jù)亦予以確認。
根據(jù)當事人的陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù)，本院認定事實如下：2017年6月30日，彭陽縣建筑集團有限責任公司“新建汽車銷售4S店、停車坪、車輛維修廠房項目——鋼結(jié)構(gòu)”工程的項目負責人楊世峰以彭陽縣順通貨運有限責任公司名義為包括武XX在內(nèi)的20名員工在某保險公司投保平安建筑工程團體意外傷害保險一份。其中某保險公司交付投保人彭陽縣順通貨運有限責任公司的《短期健康保險和意外傷害保險保險單》載明：意外傷害醫(yī)療，保險金額600000元；意外傷害身故和殘疾，保險金額6000000元。醫(yī)療險每人保險金額為30000元，身故傷殘險每人保險金額為300000元，保險期限為自2019年7月1日起12個月內(nèi)。保險期間自2017年7月1日0時起共12個月，保費6872.2元等。該保險單特別約定部分載明：平安建筑工程團體意外傷害保險30萬元/人，平安建筑工程團體意外傷害醫(yī)療保險3萬元/人；本保單意外傷害身故出險理賠時須提供建筑安全主管部門出具的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
《中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司平安建筑工程團體意外傷害保險條款》第五條約定“身故保險金及傷殘保險金累計給付不超過意外傷害保險金額，醫(yī)療保險金累計給付不超過意外傷害醫(yī)療保險金額。”“在保險期間內(nèi)，被保險人在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作時遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》所列傷殘程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金……”“在保險期間內(nèi)，被保險人在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作時遭受意外傷害事故，并因此在符合本保險額合同第二十八條釋義的醫(yī)院進行治療，保險人就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要、合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分按80%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險金……”，《人身保險傷殘評定標準》說明部分載明“本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級……傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%”。2017年6月30日，彭陽縣順通貨運有限責任公司在了解并確認收到上述保險條款后，在《意外傷害保險和健康保險投保單（團體）》上蓋章確認。
2018年3月28日9時，武XX在彭陽縣建筑集團有限公司彭陽縣杜家溝“新建汽車銷售4S店、停車坪、車輛維修廠房項目——鋼結(jié)構(gòu)”項目中從事抹沙灰工作過程中，從二樓房預(yù)留焊接樓梯的一個洞里掉落到一樓，致使其受傷。當日武XX被送往固原市人民醫(yī)院住院治療21天，支出醫(yī)療費38870.92元，其傷情診斷為左側(cè)恥骨上下支骨折、左側(cè)骶骨骨折、左側(cè)髂骨骨折、左側(cè)髂骨骨翼骨折、左側(cè)肩胛盂骨折、雙手多處皮膚鈍挫傷。2018年7月3日，武XX的傷情經(jīng)固原市人民醫(yī)院司法鑒定中心鑒定構(gòu)成十級傷殘，喪失勞動能力10%。2018年11月27日，中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司寧夏分公司委托銀川市第一人民醫(yī)院司法鑒定中心按照《人身保險傷殘評定標準》對武XX傷殘等級進行鑒定，武XX的傷殘等級屬《人身保險傷殘評定標準》十級。
本院認為，武XX所在用人單位項目負責人楊世峰以彭陽縣順通貨運有限責任公司名義為其在某保險公司投保團體意外傷害保險，并足額繳納了保費，涉案保險合同依法成立、合法有效。本案的爭議焦點為：1.某保險公司是否應(yīng)當承擔給付保險金的義務(wù)；2.保險金數(shù)額的確定。
關(guān)于第一個爭議焦點，根據(jù)本案查明的事實，武XX系在指定的施工區(qū)域內(nèi)發(fā)生意外傷害事故致傷致殘；依照保單特別約定，僅在發(fā)生意外傷害身故出險理賠時需要提供建筑安全主管部門出具的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。本案中，武XX系意外傷害殘疾，而非意外傷害身故，故某保險公司以武XX未提交合同約定的證明和材料而拒絕理賠的理由不能成立，其應(yīng)當依照合同約定承擔給付保險金的責任。
關(guān)于第二個爭議焦點，按照彭陽縣順通貨運有限責任公司與平安財保彭陽支公司之間的保險合同約定，團體意外傷害醫(yī)療保險每人保額為30000元，身故殘疾每人保額為300000元。而本案中，武XX的醫(yī)療費超出了合同約定的保險金額，對超出部分的請求本院不予支持。根據(jù)武XX的傷殘和勞動能力喪失程度，其意外傷害傷殘保險金為30000元（300000元×10%=30000元）,超出部分的請求，本院亦不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第二十三條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付原告武XX保險金60000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2300元，減半收取計1150元，由原告武XX負擔500元，被告某保險公司負擔650元。鑒定費2200元（武XX墊付），由被告某保險公司負擔，待被告某保險公司履行后返還原告武XX。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于寧夏回族自治區(qū)固原市中級人民法院。
審 判 員　王月鳳
二〇一九年五月二十八日
法官助理　白　昊
書 記 員　張云霞