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（2018）滬0106民初34996號 財產保險合同糾紛 一審 民事 上海市靜安區人民法院 2019-01-04

原告：譚XX，男，漢族，住湖南省漣源市。
委托訴訟代理人：韓XX，上海山田律師事務所律師。
被告：甲保險公司，住所地上海市靜安區。
主要負責人：陳XX，總經理。
委托訴訟代理人：侯XX，上海中村律師事務所律師。
被告：乙保險公司，住所地廣東省深圳市。
法定代表人：孫XX，董事長。
原告譚XX與被告、被告財產保險合同糾紛一案，本院于2018年9月7日立案后，依法適用簡易程序，于同年10月15日、11月23日公開開庭進行了審理。雙方同意延長適用簡易程序審理一個月。原告訴訟代理人韓XX、被告甲保險公司訴訟代理人侯XX到庭參加訴訟。被告乙保險公司經傳票傳喚，無正當理由拒不到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求：1.被告支付保險金115,154.35元。事實和理由：2017年8月21日,被告承保以原告為被保險人的“餓了么加盟商騎手意外險經典計劃1天”方案一套餐1保險，保單號
8，其中包括“平安個人責任保險(特約)”，每人每份保額200,000元，保險期間自2017年8月21日10時44分45秒起至2017年8月21日24時00分00秒止。2017年8月21日13時20分許，原告在配送服務中因過失致第三者翁秉漢人身及財產損失113,788.70元(醫療費5,532.70元、住院伙食補助費90元、營養費2,700元、護理費7,250元、鑒定費1,950元、殘疾賠償金86,538元、殘疾輔助器具費128元、精神損害撫慰金5,000元、物損費100元、交通費500元、律師費4,000元)。該損失經生效民事判決認定，并產生案件受理費1,365.65元。以上共計115,154.35元。
原告為證明其訴稱，向本院提交如下證據：1.個人意外傷害和短期健康險通用保單、“餓了么加盟商騎手意外險經典計劃1天”保單信息手機截屏、2.(2018)滬0106民初3693號民事判決、3.申請理賠材料和快遞單、4.(2018)滬0106民初3693號案件中司法鑒定意見書、醫療費發票、執行通知書、付款憑證。
被告甲保險公司辯稱，對投保和事故均無異議，對訴請金額有異議，依據保險條款被告同意賠付醫療費5,532.70元和第三者物損100元的直接損失，原告主張的傷殘鑒定標準與保險條款約定不同、應按保險條款約定的《人身保險傷殘評定標準》重新進行司法鑒定后賠付傷殘賠償金，其他損失不屬于保險條款約定的直接損失、不予賠付。對原告提供的證據真實性無異議。
被告甲保險公司為證明其抗辯意見，向本院提交如下證據：1.保單抄件、2.保險條款、3.保單詳情手機截屏。
被告乙保險公司未作答辯。
原告對被告甲保險公司提供的證據表示，證據1無異議，證據2沒有看到過，證據3不認可。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。對當事人無異議的證據，本院予以確認并在卷佐證。有爭議的被告證據2、3，被告未提供向投保人交付的證據，與本案缺乏關聯性，不予采納。
根據當事人陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：
2017年8月21日,案外人上海拉扎斯信息科技有限公司通過網絡向被告乙保險公司投保“餓了么加盟商騎手意外險經典計劃1天”產品(保單號
8)。通用保單記載：被保險人為原告；保險期間2017年8月21日10時44分45秒起至2017年8月21日24時00分00秒止；險種包括“平安附加意外傷害住院收入津貼保險”、“平安個人責任保險(特約)”等多項險種，其中“平安個人責任保險(特約)”每人保額200,000元；特別約定“2.個人責任：承保配送員在配送服務過程中因過失導致第三者人身傷亡或第三者財產的直接損失，……三者醫療按照事故發生之日起180日內實際支出的按照接受治療地當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的、必要的、合理的醫療費用給付醫療保險金；三者傷殘按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》(標準編號為
/T0083-2013)執行，……”。
另據(2018)滬0106民初3693號健康權、身體權糾紛案民事判決查明：本案原告譚XX是該案被告上海越德貨運代理有限公司工作人員。2017年8月21日13時20分許，在本市淮安路江寧路路口，譚XX駕駛非機動車與駕駛非而機動車的翁秉漢發生碰撞，致翁秉漢受傷。事故經交警部門認定，譚XX承擔全部責任。翁秉漢傷情經上海市浦東新區公利醫院司法鑒定所鑒定，評定為
傷殘。譚XX事故發生時系履行職務行為，故判決由該案被告上海越德貨運代理有限公司賠償翁秉漢113,788.70元(醫療費5,532.70元、住院伙食補助費90元、營養費2,700元、護理費7,250元、鑒定費1,950元、殘疾賠償金86,538元、殘疾輔助器具費128元、精神損害撫慰金5,000元、物損費100元、交通費500元、律師費4,000元)，并負擔案件受理費1,365.65元。該案經執行程序,上海越德貨運代理有限公司于2018年9月25日支付完畢。
審理中，原告確認其作為被保險人身份提起本案訴訟，同意所得所有保險金額均屬于上海越德貨運代理有限公司。
本院認為，涉案保險合同合法有效。原告系被保險人，其主張的事故經生效法律文書確認，屬“平安個人責任保險(特約)”保險范圍，被告甲保險公司對此亦無異議，本院予以確認。本案主要爭議在于保險賠償的具體項目和傷殘賠償金賠償標準。原告主張醫療費等十二項損失，被告甲保險公司認可醫療費5,532.70元和第三者物損100元以及傷殘賠償金三項。根據通用保單的約定，保險公司“承保配送員在配送服務過程中因過失導致第三者人身傷亡或第三者財產的直接損失”。本案系保險合同糾紛，醫療費、住院伙食補助費、營養費、護理費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、物損費、交通費符合合同關于“直接損失”的一般理解。被告甲保險公司將“直接損失”賠償范圍限定于醫療費等三項，原告另主張賠償精神損害撫慰金和律師費，兩者或縮限或直接引用健康權糾紛的損失范圍，均不符合同約定，不予采信。其次，涉案保險事故系兩非機動車碰撞造成人傷。傷者按《人身損害受傷人員休息期、營養期、護理期評定標準(試行)》進行鑒定，合情合理，(2018)滬0106民初3693號民事判決亦確認該傷殘鑒定報告。原告據此主張傷殘賠償金具體金額，可予采信。被告甲保險公司抗辯應適用《人身保險傷殘評定標準及代碼》重新鑒定，加重了被保險人義務。該“特別約定”在此類保險中屬于格式條款。根據保險法規定，保險人應盡到特別提示和明確說明義務。現兩被告未舉證證明已盡前述法定義務，故該條款不產生效力。被告甲保險公司要求重新鑒定，亦不予采納。最后，鑒定費和訴訟費屬于保險法規定為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，應由保險人即兩被告承擔。
綜上，原告要求兩被告賠償醫療費5,532.70元、住院伙食補助費90元、營養費2,700元、護理費7,250元、鑒定費1,950元、殘疾賠償金86,538元、殘疾輔助器具費128元、物損費100元、交通費500元和訴訟費1,365.65元(合計106,154.35元)的訴訟請求，合法有據，應予支持。原告要求賠償精神損害撫慰金和律師費的請求，不予支持。被告乙保險公司經本院合法傳喚，未到庭應訴，應予缺席判決。據此，根據《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條第一款、第六十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十四條規定，判決如下：
一、被告甲保險公司、被告乙保險公司應于本判決生效之日起十日內賠償原告譚XX106,154.35元；
二、原告譚XX其他訴訟請求不予支持。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費2,603元，減半收取計1,301.50元，由原告負擔25元、兩被告共同負擔1,276.50元。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　　嚴亞璐
二〇一九年一月四日
書記員　　張方圓