国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2019）鄂09民終191號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 孝感市中級人民法院 2019-03-19

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：湖北省武漢市。
負責人：彭XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：劉XX，北京盈科（武漢）律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：方XX，女，漢族，住湖北省大悟縣。
委托訴訟代理人：許XX，湖北萬澤律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：甲，男，漢族，住湖北省大悟縣。
被上訴人（原審原告）：乙，男，漢族，住湖北省大悟縣。
被上訴人甲、乙的共同委托訴訟代理人：方XX，女，漢族，住湖北省大悟縣。
上訴人因與被上訴人方XX、甲、乙意外傷害保險合同糾紛一案，不服湖北省大悟縣人民法院（2018）鄂0922民初766號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月17日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷（2018）鄂0922民初766號民事判決，改判某保險公司不承擔保險賠償責任。2.本案一審、二審訴訟費由方XX、甲、乙承擔。事實和理由：一、投保人湖北紅葉通信工程有限公司在對其加蓋印章的《投保單》、投保險種（團體人身意外傷害險）以及保險條款等投保資料不持異議的情況下，某保險公司做出承保決定并出具保單，湖北紅葉通信工程有限公司與某保險公司訂立的保險合同合法有效，應成為本案認定保險責任的基礎和依據。1.案涉保險合同依法成立并生效，對各方具有約束力，某保險公司只能依照該合同的約定確定是否應當承擔保險賠償責任。2.《投保聲明書》不是保險條款，投保聲明書的內容更不是格式條款。投保人湖北紅葉通信工程有限公司向某保險公司出具的《投保聲明書》清楚記載了該公司聲明的事項，該內容具有特定性，不具有重復使用的目的，也非預先擬定，是該公司根據其實際情況所作的特別聲明。故此，有關保險合同、保險條款、格式條款等效力問題就不應當存在爭議，本案的審理和責任的認定，就有了嚴格的合同依據。二、不在保險責任范圍內的事件，無論是否與免責情形的規定相一致，均不能轉換成保險責任范圍內的事件。本案中，張孝柏死亡的事件不是保險責任范圍內的事件，無論免責條款是否有相關規定，也不能突破保險責任范圍的界限。1.一個保險產品，不是承保所有的風險，只是對特定的風險予以承保，這個特定的風險就是保險責任范圍。只有在保險責任范圍內才存在免責情形。2.涉案保險合同的保險責任范圍有明確的界定。第2.1條：保險責任，即在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導致身故、殘疾或燒傷的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過該被保險人的保險金額。第2.1.1條：身故保險責任，即在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。釋義第6.3條：意外傷害指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使被保險人身體受到的傷害。三、保險事故的原因應當由被保險人進行舉證。《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條規定，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。《中華人民共和國保險法》第六十四條規定，保險人、被保險人為查明確定保險事故性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔。據此，可以確認方XX、甲、乙為主張保險責任，應當就其訴訟請求所依據的事實提供證據加以證明。就本案而言，保險人或被保險人有義務就事故性質、原因提交證據證明其符合保險責任范圍。一審判決認為“某保險公司收到理賠請求后，應當及時履行尸體檢驗、法醫司法鑒定等核定義務，只有通過法醫司法鑒定確定真實死亡原因，才能確定是否屬于保險責任”無法律依據。本案中，被保險人向保險人主張保險責任并對保險事故的原因進行了舉證，即被保險人死亡的原因是“猝死”。重審時一審法院將“猝死”等同于“意外傷害致死”，而“猝死”與“意外傷害致死”是無關聯性的。四、本案被保險人已就事故的原因進行了舉證，證明明確死亡原因為“猝死”。被保險人提交的病歷材料和對死亡原因的記載是專業機構出具的，具有法律效力，不由保險人和其他非法定機構否定。1.《國家衛生計生委公安部民政部關于進一步規范人口死亡醫學證明和信息登記管理工作的通知》【（2013）57號】規定：（1）人口死亡醫學證明是醫療衛生機構出具的、說明居民死亡及其原因的醫學證明。自2014年1月1日起，各地醫療衛生機構使用全國統一的《居民死亡醫學證明（推斷）書》。（2）《居民死亡醫學證明（推斷）書》由負責救治的醫療衛生機構簽發。本案中，對張孝柏實施救治的醫院經過診斷，確認張孝柏的死亡原因是“猝死”，并據此出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》。該文件形式上具有法律效力，內容上記載原因明確，應當作為認定案件事實的依據。根據《病歷材料》和《居民死亡醫學證明（推斷）書》，可以確認張孝柏死亡的原因是“猝死”。一審法院無視具有法律效力的、專業醫療衛生機構出具的、對死亡原因清楚準確記載的證據，主觀論斷“死亡原因不明”、“意外傷害造成猝死”，是沒有依據的。2.證明死亡原因為“猝死”的證據有：（1）2017年6月10日《云夢縣人民醫院急診科的病歷》記載“猝死后約10分鐘送至本科”；（2）2017年6月10日00：30分《云夢縣人民醫院急診搶救護理記錄單》記載：診斷“猝死全身多處外傷”。根據方XX、甲、乙一審主張，該診斷“猝死全身多處外傷”中的“猝死”二字是醫生在事后加上去的。從該《記錄單》可以清楚看見這樣的事實，即：死者送醫院后，醫院依照規程接手后，進行檢查，檢查結果是“發現全身有多處外傷、生命體征已消失”，于是宣布死亡。按方XX、甲、乙說法，醫生在檢查后，慎重的加上“猝死”，是醫生診斷后，給出的定論性結論。3.既便引發“猝死”的原因不明，那查明“引發猝死原因”的舉證責任也不在保險人。（1）保險合同已經明確“猝死”不屬于保險責任范圍，無論何種原因引發“猝死”均不予考慮。（2）被保險人理賠（舉證）證明的死亡原因為“猝死”，即不屬于保險責任，保險人沒有舉證責任。事實上，“猝死”有其專業的醫學定義，任何意外傷害也不可能導致“猝死”。五、意外的傷害不能造成“猝死”，本案張孝柏的死亡原因不是身體任何部位受到的傷害，而是“猝死”。“猝死”是患者因病突然死亡，本案死者張孝柏從車上墜地后，送醫院救治，醫療衛生機構的診斷結論證明，張孝柏的死亡原因并不是包括顱腦在內的任何身體器官損傷（只是多處外傷），而是明確醫學結論的“猝死”。六、“猝死”是一個專業的醫學概念，保險條款中的“猝死”與專業醫生的“猝死”都是來自專業醫學上的概念，保險公司沒有能力去創設一個不同于醫學上的概念。本案醫生認定張孝柏死亡的原因為“猝死”，而不是“全身多處外傷”，也不是“全身多處外傷”引起的其他機能致死。一審判決以“全身多處外傷”不排除引起突然死亡的可能，而否定醫生已經確認的死亡原因缺乏依據。七、對格式條款的認定錯誤。一審判決稱“方XX、甲、乙與某保險公司對‘猝死’的理解有兩種不同意見，應當作出有利于被保險人的解釋”沒有依據。醫學診斷的“猝死”只有一種醫學上的理解，保險條款中的“猝死”與醫學診斷的“猝死”是同一概念，法律對條款的理解已有明確的規定，故應當按照條款本來的意思去解釋。八、一審判決主觀臆斷的創設了一個沒有依據、也不成立的醫學概念。一審判決稱“意外傷害事故”包括“非病理性猝死”，然而“猝死”只有“病理性的猝死”，沒有“非病理性的猝死”。突然（意外）死亡是死亡的形式，區別于慢慢（意料）死亡；猝死不是死亡的形式，而是死亡的原因。本案死亡診斷的原因就是“猝死”，而不是“突然死亡”。
方XX辯稱，一、保險事故發生后，被保險人已經盡到通知、報險等保險附隨義務，某保險公司怠于行使自身的勘察、鑒定等相關權利，應視為其認可保險事故的發生原因，即死者張孝柏系意外死亡。二、根據某保險公司所提供的保險條款中關于猝死的界定來看，其對猝死的事由存在舉證責任。本案中，張孝柏因頭部著地而意外死亡，某保險公司未舉證證明張孝柏的死亡是由于自身潛在的疾病或者功能障礙引起的死亡，故某保險公司未能舉證證明本案存在相關的拒賠事由，應該承擔舉證不能的法律責任。三、根據保險法的規定，當保險人與被保險人對格式條款的理解出現兩種不同的理解方式時，應該做出不利于保險人的解釋。本案中，病歷當中記載的猝死僅記載張孝柏的死亡形式、速度短促，不是指某保險公司稱的因自身健康或其他功能性障礙的猝死。故本案中張孝柏的死亡原因應認定為意外死亡，符合保險條款約定的相關理賠事由，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
甲、乙辯稱，同意方XX的意見。
方XX、甲、乙向一審法院起訴請求：1.要求某保險公司支付保險賠償金100萬元；2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審判決認定事實，2017年3月18日，死者張孝柏所在的工作單位湖北紅葉通信工程有限公司在某保險公司投保了“團體意外傷害保險”，保險期間自2017年3月18日零時起至2018年3月17日二十四時止，意外身故每人保險金額100萬元。死者張孝柏系被保險人之一，未指定受益人。2017年6月10日零時，張孝柏在云夢縣開元路口加班過程中不小心從車上下貨摔倒，頭部著地昏迷，經云夢縣人民醫院搶救無效死亡，醫院病歷記載的初步診斷為“猝死、全身多處外傷”，之后在出具的居民死亡醫學證明（推斷）書中死亡原因一欄亦記載為“猝死”。事故發生后，湖北紅葉通信工程有限公司當即向某保險公司報險并按對方要求提供了相應材料，但某保險公司以張孝柏死因為“猝死”，系保險合同的免責事由拒絕理賠，方XX、甲、乙作為死者張孝柏的直系親屬，遂于2017年8月3日訴至法院，要求某保險公司給付保險金100萬元。本案爭議的焦點：云夢縣人民醫院出具的居民死亡醫學證明（推斷）書中死亡原因的“猝死”與“團體意外傷害保險”中的“猝死”是否為同一概念；某保險公司是否因張孝柏的“猝死”免除保險責任。
一審法院認為，湖北紅葉通信工程有限公司作為投保人在某保險公司投保了“團體意外傷害保險”，保險合同成立，保險合同的雙方均應履行保險合同的約定。該保險合同中張孝柏為被保險人，未指定受益人，方XX作為張孝柏妻子，甲、乙作為張孝柏子女，均為第一順序繼承人，是本案適格原告。本案爭議的焦點是“猝死”涵義的理解。張孝柏作為被保險人投保的團體意外傷害保險條款（2009版）中將“猝死”作為疾病范圍免賠的其中一個列舉選項，在保險條款的釋義中，對“猝死”的表述為“外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的出乎意料的死亡”，在本案中，張孝柏有“外表健康”、“突然死亡”的情形，但同時有頭部著地、全身多處受傷的事實，不能排除其突然死亡由外傷引起的可能性，不應以診斷書、居民死亡醫學證明（推斷）書中死亡原因中表述的“猝死”即對張孝柏的死亡作狹隘的死亡原因理解。同時，團隊意外傷害保險合同的條款系格式條款，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。現某保險公司、方XX、甲、乙對“猝死”的理解有兩種不同意見，根據團體意外傷害保險條款（2009版）對“猝死”的解釋，可以理解為某保險公司承保的“意外傷害事故”范圍包括非病理性猝死。本案中張孝柏在加班工作過程中從車上摔倒頭部著地死亡，醫院只是初步診斷為“猝死”，僅僅表述了死亡表現形式，并不特指張孝柏死亡的原因，不能排除其是非疾病原因導致的猝死，某保險公司不能僅憑病歷記載的“猝死”作為免責事由拒絕理賠，在張孝柏死亡后，某保險公司應按保險合同的約定向受益人或者遺產繼承人賠付保險金。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第二十三條、第三十條、第四十二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規定，判決：某保險公司于判決生效后十日內向方XX、甲、乙給付保險金100萬元。如逾期不履行判決確定的金錢給付義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費5500元，由某保險公司負擔。
本案二審期間，各方當事人均未向本院提交證據。
二審經審理查明，一審查明事實屬實，本院依法予以確認。
本案二審爭議的焦點問題是：案涉事故是否屬于案涉保險合同約定的承擔保險責任的范圍，某保險公司應否承擔保險金的賠付責任。
關于焦點問題，本院認為：1.方XX、甲、乙在本案中提交證據證明了張孝柏是在加班卸貨時不小心從車上摔倒，頭部著地昏迷，經搶救無效死亡；張孝柏死亡時身體有外傷；事發后，湖北紅葉通信工程有限公司當即向某保險公司報險并按其要求提供了相應材料等事實，故方XX、甲、乙已就張孝柏是遭受意外傷害死亡,該事故屬于案涉保險合同約定的承保責任范圍的主張盡到了現場通知和訴訟舉證義務。某保險公司在接到報險后既不派人查勘張孝柏的死亡原因，也未在本案中提交證據證明張孝柏生前患有潛在疾病導致其短時間內死亡，故某保險公司未就張孝柏是因疾病死亡，不屬于案涉保險合同約定的承保責任范圍的主張盡到審慎關注義務和訴訟舉證義務，某保險公司應承擔怠于履行核實事故原因的職責以及舉證不能的法律后果。2.雖然云夢縣人民醫院的病歷顯示張孝柏經初步診斷系猝死，并在其出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》上將死亡原因記載為猝死，但上述初步診斷、推斷并非專業的法醫司法鑒定意見，某保險公司也未提交證據證明云夢縣人民醫院及作出前述初步診斷的醫生具有法醫司法鑒定機構資質和人員資質，故上述初步診斷、推斷不能作為認定張孝柏確系死于病理性猝死的依據。基于上述評判，應當認定案涉事故屬于案涉保險合同約定的承保責任范圍，某保險公司應當承擔案涉保險金的賠付責任。
綜上所述，某保險公司的上訴理由不能成立，其上訴請求應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理得當，應當予以維持。經合議庭評議，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5500元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　石仁禮
審判員　　劉　錚
審判員　　胡　紅
二〇一九年三月十九日
書記員　　毛雅婷