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（2019）浙01民終6號 財產保險合同糾紛 二審 民事 杭州市中級人民法院 2019-03-26

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：杭州市下城區、402、403室。
主要負責人：葛X，總經理。
委托訴訟代理人：任XX，浙江潤杭律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：杭州新交工混凝土有限公司，住所地：杭州市西湖區。
法定代表人：孔XX，總經理。
委托訴訟代理人：吳XX，系該公司員工。
上訴人因與被上訴人杭州新交工混凝土有限公司（以下簡稱新交工公司）財產保險合同糾紛一案，不服杭州市上城區人民法院（2018）浙0102民初4353號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月2日案受理后，依法組成合議庭進行審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：請求二審法院撤銷一審判決，依法改判某保險公司不向新交工公司支付理賠款41428.48元，并判令本案二審訴訟費用由新交工公司承擔。事實和理由：根據某保險公司與新交工公司之間簽訂的機動車交通事故責任強制保險條款第十九條“保險事故發生后，保險人按照國家有關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在交強險的責任限額內核定人身傷亡的賠償金額”的規定，及機動車第三者責任保險條款第二十七條“超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用部分”的規定，保險人不負責賠償。基于上述保險條款，某保險公司不應承擔超出國家基本醫療保險標準的賠償責任。某保險公司對于新交工公司墊付的款項已理賠完畢，且上述賠付已經新交工公司同意。綜上，一審法院判令某保險公司承擔支付責任無事實和法律依據，損害了某保險公司的合法權益，請求二審法院依法予以改判。
新交工公司辯稱，一、在新交工公司與某保險公司之間簽訂的保險合同中并無任何文字表述為“醫保外用藥不予理賠”的字樣，故某保險公司對于新交工公司合理的理賠要求予以拒絕的行為顯然違反了雙方之間的保險合同約定。二、即使新交工公司與某保險公司之間簽訂的保險合同中的部分條款被理解成是對醫保外費用的免賠條款，某保險公司作為格式條款的提供乙方，在提供格式條款時應當予以明確的提示以及說明，否則不發生法律效力。新交工公司作為投保人，在購買保險產品的過程中，某保險公司對于其自認“醫保外用藥不予理賠”的理論并沒有向新交工公司進行說明和提示，故對新交工公司不發生法律效力。三、從保險合同的性質來看，保險合同是最大的誠信合同，保險合同的免責條款決定著投保人的投保風險和投保根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據保險法第十七條第一款、第十八條的規定，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責任免除條款作明確說明。該義務是法定義務，也是特別告知義務，不僅是指經過專業培訓而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關免責條款內容做出明確解釋。如合同當事人對保險人就保險合同的免責條款是否明確說明發生爭議，保險人應當負有證明責任，即保險人還必須提供其對有關免責條款內容做出明確解釋的相關證據，否則該免責條款不產生效力。綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應當予以維持。
新交工公司向一審法院起訴請求：1.某保險公司向新交工公司支付新交工公司墊付的醫療費67771元；2.某保險公司向新交工公司歸還先行墊付款10000元；3.某保險公司承擔本案訴訟費。庭審中，新交工公司變更第二項訴訟請求，要求歸還墊付款8000元。
一審法院認定事實：2015年3月16日，新交工公司就號牌為浙Ａ×××××車輛向某保險公司投保機動車交通事故責任強制保險（以下簡稱交強險）和機動車第三者責任保險（以下簡稱三者險），其中三者險的額度為1000000元，投保有不計免賠險。三者險保險條款在賠償處理部分第二十七條第二款約定：保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。2015年12月13日，胡立新駕駛案涉車輛與駕駛電動自行車人員占后有發生碰撞，造成占后有受傷的交通事故。后占后有送至醫院治療，新交工公司為其墊付了醫療費共計451807.22元（其中含護理費和伙食費金額15183元）并出借現金10000元。2016年9月9日，占后有曾就435元急救車費向一審法院提起訴訟，一審法院判決由某保險公司賠償占后有該筆費用。2018年3月15日，占后有起訴至一審法院，要求新交工公司、某保險公司賠償其因侵權導致的各項損失704969.13元。2018年6月13日，一審法院以（2018）浙0102民初1357號判決書做出判決，確認由新交工公司對本次事故承擔相應的民事責任并由某保險公司在交強險和商業險限額范圍內先行賠付，新交工公司出借給占后有的10000元中的8000元在保險公司的賠償款中予以抵扣。據此，一審法院做出判決：認定鑒定費2000元由新交工公司承擔，某保險公司向占后有支付賠償款共計694100.13元。該判決現已生效。后新交工公司就自己墊付的醫療費和向占后有出借款項向某保險公司理賠，某保險公司向新交工公司賠付384036.39元。新交工公司對上述賠付金額不認可，故訴諸法院。
一審法院認為，本案新交工公司、某保險公司雙方的爭議焦點在于醫療費中非醫保范圍內的金額能否得到理賠。三者險保險條款在賠償處理部分第二十七條第二款約定的“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”并未明示醫保外用藥不予理賠；另，即使可以被理解為“醫保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應當結合保險合同的相關法律規定全面加以分析。從保險合同的性質來看，保險合同是最大的誠信合同，保險合同的免責條款決定著投保人的投保風險和投保根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據保險法第十七條第二款的規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。據此，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責任免除條款作明確說明，前述義務是法定義務，也是特別告知義務，這種義務不僅是指經過專業培訓而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關免責條款內容做出明確解釋，如合同當事人對保險人就保險合同的免責條款是否明確說明發生爭議，保險人應當負有證明責任，即保險人還必須提供其對有關免責條款內容做出明確解釋的相關證據，否則該免責條款不產生效力。本案中，某保險公司未提供任何證據證明其對相關的免責條款內容做出明確解釋，因此，即使該條款可以被理解為“醫保外用藥不予理賠”，也不能發生相應的法律效力。某保險公司仍需對醫保外用藥予以理賠。因新交工公司就涉案車輛購買的交強險（財產損失限額除外）和商業險總額為1120000元，扣除某保險公司已經承擔和理賠的費用共計1078572.52元，某保險公司應再向新交工公司支付理賠款41428.48元。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款之規定，該院于2018年10月26日作出如下判決：一、某保險公司應于判決生效之日起十日內向新交工公司支付理賠款41428.48元；二、駁回新交工公司其余訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1744元，減半收取872元，由某保險公司負擔418元，由新交工公司負擔454元。
本院二審期間，雙方當事人均未向本院提交證據。
本院經審理查明的事實與一審法院認定的事實一致。
本院認為，本案二審爭議焦點為某保險公司對超出醫保用藥部分的醫療費用是否應承擔賠付責任。首先，案涉機動車第三者責任保險條款中雖有“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”的約定，但該約定并未列入責任免除條款，并以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示。其次，“國家基本醫療保險的標準”的含義并不明確，某保險公司亦未舉證證明其向新交工公司履行了明確說明義務。據此，一審法院認定前述條款對新交工公司不發生法律效力并無不當。綜上，某保險公司關于其對醫超出醫保用藥部分的醫療費用無須理賠的上訴理由不能成立，本院對其上訴請求不予支持。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費835.71元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　程雪原
審判員　　張　敏
審判員　　朱曉陽
二〇一九年三月二十六日
書記員　　周天陽