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（2015）鄂荊州中民三終字第00055號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 荊州市中級人民法院 2015-06-30

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地湖北省公安縣。
代表人：騰秋芳，該公司經理。
委托代理人：覃XX，湖北博智律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：張XX，系死者劉德芝妻子。
被上訴人（原審原告）：劉XX，系死者劉德芝兒子，個體司機。
被上訴人（原審原告）：劉X，系死者劉德芝女兒。
三被上訴人共同委托代理人：羅XX，公安縣斗湖堤法律服務所法律工作者。
原審第三人：湖北金香緣農業科技開發有限公司，住所地湖北省公安縣。
法定代表人：肖XX，該公司董事長。
委托代理人：陳XX，公安縣章莊鋪鎮法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人張XX、劉XX、劉X、原審第三人湖北金香緣農業科技開發有限公司（以下簡易金香緣公司）意外傷害保險合同糾紛一案，不服公安縣人民法院（2015）鄂公安民初字第00070號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
三原告訴稱：劉德芝是第三人金香緣公司的員工。2014年5月9日，第三人金香緣公司向被告某保險公司贖買“建筑施工人員團體意外傷害保險”，保險項目為意外身故險500000元、殘疾醫療險最高限額30000元，保險期間為2014年5月9日零時至2015年12月24日24時止。2014年7月31日早晨5時40分，劉德芝在正常工作中突然倒地，后由第三人金香緣公司派人送往公安縣第二人民醫院及公安縣人民醫院搶救，但劉德芝經搶救治療無效，于2014年8月5日死亡。第三人將此情況的發生、搶救、死亡均向被告某保險公司報告，被告某保險公司亦多次派人趕赴現場調查取證。當第三人按照被告的要求呈送保險理賠材料后，被告卻下達了保險拒賠通知書。原告認為死者劉德芝系意外死亡，屬于被告保單規定的理賠范圍，應予理賠。請求判令被告按照建筑施工人員團體意外傷害保險合同的約定賠償原告的親人劉德芝意外死亡保險金515326.54元（含醫療費）。
被告某保險公司辯稱：根據《中國人民財產保險股份有限公司團體意外傷害保險條例》第2.2責任免除條款第8項之規定，被保險人因疾病包括不限于高原反映、猝死、中暑等致死原因，保險公司不承擔保險賠償責任。該條款在第三人金香緣公司投保時已向其告知。因此，原告的訴訟請求不合法，請求駁回原告的訴訟請求。
第三人金香緣公司陳述：原告所述事實屬實；第三人在向被告購買建筑施工人員團體意外傷害保險時，保險人數是38人，死者劉德芝是被保險人之一。劉德芝發生意外并死亡后，第三人及時向被告報案并按理賠要求呈送了相關材料，被告應保險合同約定履行理賠義務。
原審認定，2012年6月30日，劉德芝與第三人金香緣公司簽訂一份勞動合同，劉德芝成為第三人金香緣公司電氧焊及操作設備工人，工作地點為第三人金香緣公司廠區內，合同期至2015年6月29日。2014年5月8日，第三人金香緣公司向被告某保險公司購買“建筑施工人員團體意外傷害保險”。該保單的主要內容為：投保人為湖北金香緣農業科技開發有限公司，受益人由被保險人或投保人指定，詳見《被保險人及受益人名單》，建筑施工為湖北金香緣公司廠房及辦公設施，工程造價1500000，保障內容為《團體建筑施工人員意外傷害保險條例（2012版）》，保險項目為意外身故、殘疾給付，每人保險金額500000元，附加意外醫療費用補償每人保險金額30000元，保險期間為2014年5月9日零時至2015年12月8日24時止，保險費合計6645元；特別約定每次事故意外傷害保險每人保額為50萬元，附加醫療保險每人保額為3萬元（給付比例80%）。該保單附屬一份建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009版）及一份保險投保單，該投保單顯示被保險人數共139人，每次意外傷害限額每人50萬元；劉德芝為第三人金香緣公司指定的保險受益人之一。2014年7月31日凌晨5時40分許，劉德芝按照第三人金香緣公司生產廠長杜登清的安排，在該公司廠房車間內施工操作過程中，不慎摔倒而昏迷，隨即被金香緣公司的人員送往公安縣第二人民醫院搶救治療，入院診斷為腦出血伴高血壓。后因病情危急，劉德芝被轉送至公安縣人民醫院搶救治療，入院診斷為基底節區腦出血并破入腦室。2014年8月5日，劉德芝經搶救治療無效死亡，死亡原因腦出血。二次入院搶救治療先后支付醫療費619.44元、14707.10元，合計15326.54元。同時，在劉德芝摔倒、入院治療、死亡的過程中，第三人金香緣公司均向被告某保險公司報案并提出意外傷害保險理賠，被告某保險公司亦要求第三人金香緣公司提供保險理賠材料。2014年8月8日，三原告與第三人金香緣公司經公安縣章莊鋪鎮人民調解委員會調解，雙方就劉德芝死亡達成賠償協議，即第三人金香緣公司一次性支付死亡賠償金、安葬費、醫療費共計500000元，三原告配合第三人辦理保險理賠事宜。2014年8月31日，被告公安財保向第三人金香緣公司下達保險拒賠通知書，其理由為死者劉德芝因疾病死亡，不屬保險責任，應予拒賠處理。
同時查明：中國人民財產保險股份有限公司《團體意外傷害保險條款》2009版、2012版關于責任免除2.2.1（8）均表述為：疾病，包括但不限于高原反應、中暑、猝死；猝死釋義為外表看似健康的人由于潛在疾病或者功能障礙所引起的突然的出乎意料的死亡。
原審認為，被告某保險公司與第三人金香緣公司簽訂的團體意外傷害保險合同，系雙方當事人的真實意思表示，不違反法律規定，合同有效。本案死者劉德芝系第三人金香緣公司指定的保險受益人，三原告系死者劉德芝家屬，在劉德芝死亡后，三原告當然依法繼承死者劉德芝的民事權利義務，故三原告依據本案團體意外傷害保險合同訴請被告某保險公司，符合法律規定。本案當事人對死者劉德芝因意外摔倒、搶救治療、支付醫療費均不持異議，雙方爭議的焦點即為劉德芝死亡原因是否屬于團體意外傷害保險合同中應當理賠的情形。根據庭審查明的事實，劉德芝是在第三人金香緣公司的廠區內工作期間，非因其主觀原因意外摔倒造成腦出血而昏迷，以致經搶救無效非正常死亡。被告既然在其意外傷害保險條款中的責任免除載明了猝死及其釋義，那么被告某保險公司在與第三人金香緣公司簽訂保單時，就應該收集第三人金香緣公司指定的各受益人的投保前是否有潛在疾病的證據。即便劉德芝可能存在潛在病癥致其死亡的誘因，但劉德芝的意外摔倒是造成其非正常死亡的主因的事實，被告某保險公司并無異議亦沒提供駁斥的證據。故本院確認劉德芝系意外摔倒致死，被告某保險公司的拒賠理由不能成立。按照第三人金香緣公司與被告某保險公司簽訂的團體意外傷害保險合同的約定，劉德芝的死亡保險賠償金應該為500000元，附加醫療費保險金15326.54元×80%計12261.23元，兩項合計512261.23元，被告某保險公司應向三原告賠償此款。因三原告對第三人金香緣公司未提出具體的訴訟請求，第三人金香緣公司亦未對本案原、被告提出具體的訴訟請求，故本院駁回三原告對第三人金香緣公司的訴請。據此，依照《中華人民共和國合同法》第五條、第六條、第八條、《中華人民共和國保險法》第二十三條、第三十九條第一款、第二款之規定，判決：一、被告中國人民財保保險股份有限公司公安支公司于本判決生效后10內給付原告張XX、劉XX、劉X保險賠償金512261.23元。二、駁回原告張XX、劉XX、劉X其他訴訟請求。
宣判后，中國人民財保保險股份有限公司公安支公司不服一審判決，向本院提起上訴稱，根據中國人民財產保險股份有限公司《團體意外傷害保險條款》的規定，劉德芝的死亡情形屬于責任免除范圍，因此，上訴人不應承擔給付保險賠償金的責任。原判認定事實不清，適用法律錯誤，請求撤銷原判第一項，依法改判上訴人不承擔賠償責任。
本院查明認定的事實與原審認定的事實一致。
本院認為，中國人民財產保險股份有限公司《團體意外傷害保險條款》2009版、2012版關于責任免除2.2.1（8）均表述為：疾病，包括但不限于高原反應、中暑、猝死；猝死釋義為外表看似健康的人由于潛在疾病或者功能障礙所引起的突然的出乎意料的死亡。2014年7月31日凌晨5時40分許，劉德芝按照原審第三人金香緣公司生產廠長杜登清的安排，在該公司廠房車間內施工操作過程中，不慎摔倒而昏迷。劉德芝經搶救治療無效死亡，死亡原因為腦出血，排除了金香緣公司所稱劉德芝中暑的說法。上訴人還認為劉德芝是因腦出血引起摔倒，無證據證明。原判認定事實清楚，適用法律和實體處理正確，上訴人的上訴理由不能成立。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費12607元，由上訴人中國人民財保保險股份有限公司公安支公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　陳時中
審判員　　李　靜
審判員　　韓秀士
二〇一五年六月三十日
書記員　　唐君玲