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（2017）吉0524民初1731號 人身保險合同糾紛 一審 民事 柳河縣人民法院 2017-12-20

原告：甲保險公司，住所地吉林省柳河縣柳河鎮(zhèn)民主街一區(qū)。
法定代表人：姚XX，總經理
委托訴訟代理人：宋X，吉林法公律師事務所律師。
被告：乙保險公司，住所地：吉林省柳河縣。
法定代表人：張XX，經理。
委托訴訟代理人：曲XX，男，該公司職員，住吉林省柳河縣。
原告與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2017年8月15日立案后，依法適用小額訴訟程序，公開開庭進行了審理，本案當事人原告甲保險公司委托代理人宋X、被告乙保險公司委托代理人曲XX到庭參加訴訟。本案經審理過程中，發(fā)現案件疑難復雜，不宜適用小額訴訟程序，依法轉為簡易程序，于2017年9月13日第二次公開開庭進行了審理。本案現已審理終結。
甲保險公司向本院提出訴訟請求：1.請求判令被告支付學生幼兒住院醫(yī)療保險理賠款13404.45元；2.本案訴訟費用由被告承擔。事實和理由：2016年9月1日被告承保了張楠作為被保險人的“學生幼兒平安”保險。投保險種中包括學生幼兒住院醫(yī)療保險，保險金額5萬元。保險期限自2016年9月1日至2017年8月31日。2016年10月27日張楠因疾病住院治療，期間共花費住院醫(yī)療費用19643.91元。隨后被告只賠付了6239.46元，被告未能全額賠付，遂引起糾紛，張楠因考慮到保險索賠的風險較大，將保險金請求權轉讓給原告。現原告受讓保險金請求權后依法向被告索要保險理賠款。
乙保險公司辯稱，張楠在我公司投保的事實存在，投保的保險期限是2016年9月1日至2017年8月31日止。我公司理賠方式為扣除醫(yī)保報銷后剩余藥品部分，扣除丙類及不在報銷范圍內的藥物后按照70%報銷。理賠過程中因為張楠經城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷6392.87元，我公司已經按照理賠標準報銷6239.43元。保險是補償原則，城鎮(zhèn)醫(yī)保已經報銷的部分，保險公司有權扣除后進行理賠，原告訴訟是不當得利。
甲保險公司為證明自己主張的事實，圍繞其訴訟請求提交了保險金請求權轉讓合同一份、保險金請求權轉讓聲明一份、原告于被告官方網站查詢的保單詳細信息一份、病例一份、住院費用清單一份、通化市醫(yī)療費用報銷單一份。乙保險公司為證明自己主張的事實，提交了意健險醫(yī)療費用調查書一份、意健險給付收據一份、通化市醫(yī)療費用報銷單一份、學生幼兒平安保險保險單一份、學生幼兒平安保險保單抄件一份，雙方當事人對以上證據本身的真實性未提出實質性異議，本院認為上述證據與本案待證事實相關聯，予以確認并在卷佐證。
本院經審理認定事實如下：柳河縣第八中學學生張楠經柳河縣第八中學在被告乙保險公司處投保學生幼兒平安保險，共支付保險費100元，其中包括學生幼兒意外傷害保險、學生幼兒住院醫(yī)療保險、附加學生幼兒意外傷害醫(yī)療保險。保險期限自2016年9月1日起至2017年8月31日止，該險種約定：學生幼兒住院醫(yī)療保險，保險金額為5萬元，保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險或其他公費醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費項目和藥品費用保險人不承擔給付保險金責任。2016年10月27日，張楠因病入吉林省結核病醫(yī)院治療，經診斷為繼發(fā)性肺結核，共花費醫(yī)療費19643.91元。張楠經被告乙保險公司理賠6239.43元，因未全額賠付，張楠將對于被告的保險金請求權轉讓給本案原告甲保險公司，甲保險公司遂提起本案訴訟。
另查明，張楠的上述醫(yī)療費用經城鎮(zhèn)醫(yī)療保險機構報銷6392.87元。
本院認為，被保險人張楠經所在學校在乙保險公司投保學生、幼兒平安保險，乙保險公司對其與張楠之間存在保險關系沒有異議，故乙保險公司與被保險人張楠之間的人身保險合同依法成立并有效，乙保險公司與被保險人張楠均應按合同約定履行合同義務，一方拒絕履行合同義務，構成違約，應承擔繼續(xù)履行的違約責任。被保險人張楠在保險事故發(fā)生后，與乙保險公司發(fā)生爭議后，將本屬自身的保險金請求權轉讓給原告甲保險公司，不違反法律的強制性規(guī)定，且乙保險公司未提出異議，本院對甲保險公司具有保險金請求權予以確認。在本案審理過程中，雖被告辯解根據補償性原則，已經城鎮(zhèn)醫(yī)療保險報銷的6392.87元部分，不應予以理賠，且對剩余部分醫(yī)療費應在扣除丙類用藥及不在報銷范圍內的藥物后按70%進行理賠。但因城鎮(zhèn)醫(yī)療保險系社會醫(yī)療保險，乙保險公司未能提供相關證據予以證實其提供的保險產品系在厘定醫(yī)療保險費用保險費率時已經將社會保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費，故對乙保險公司對已經城鎮(zhèn)醫(yī)療保險報銷的6392.87元部分不應予以理賠的辯解，本院不予支持。對于乙保險公司對剩余部分醫(yī)療費應在扣除丙類用藥及不在報銷范圍內的藥物后按70%進行理賠的辯解，因該約定具有免除保險人責任的屬性，乙保險公司作為保險人，未提供相關證據證實其在簽訂合同時在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，也未證明向投保人作出明確說明，故該條款不產生效力。另外，因保險合同中未明確約定免賠額和免賠率的具體標準，故對乙保險公司的以上辯解，本院不予支持。
綜上所述，原告甲保險公司要求被告乙保險公司給付13404.45元保險金的訴訟請求，理由成立，本院予以支持。。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十三條、第十八條、第十九條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
被告乙保險公司于本判決生效后立即支付原告甲保險公司保險金13404.45元。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費68.00（減半收取）元，由被告乙保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于吉林省通化市中級人民法院。
審判員　　李冬
二〇一七年十二月二十日
書記員　　韓梅