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（2015）青金商終字第379號 保險糾紛 二審 民事 青島市中級人民法院 2015-11-11

上訴人（原審被告）某保險公司。
代表人于璇，總經理。
委托代理人丁世棟，山東亞和太律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）李XX。
委托代理人呂世萍，山東北極之星律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）宋XX。
委托代理人呂世萍，山東北極之星律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人李XX、宋XX保險合同糾紛一案，不服青島市市南區人民法院（2015）南商初字第20539號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年10月22日受理后，由審判員程超擔任審判長，審判員冷杰擔任本案主審、與代理審判員李鴻賓共同組成合議庭，對本案進行了審理。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
李XX、宋XX在一審中訴稱，李XX、宋XX與某保險公司及案外人曲建華機動車交通事故責任糾紛一案，經（2012）北民四民初字第696號民事判決書判決，并經（2014）青民五終字第1197號民事判決書予以維持原審判決，現（2012）北民四民初字第696號民事判決書已經發生法律效力。（2012）北民四民初字第696號民事判決書認定，李XX、宋XX為案外人曲建華墊付的33525.9元醫療費應當按照保險合同約定向某保險公司進行理賠，在該案中不予處理。同時，該判決書還確認了李XX給付的3000元在80913.21元醫療費中予以扣除。根據保險合同約定，某保險公司應當在商業險保險范圍內賠付，請求判令：1、某保險公司支付保險賠償金36525.9元。2、本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審被告辯稱
某保險公司在一審中辯稱：在（2012）北民四民初字第696號民事判決書中已經確認涉案車輛駕駛員非約定的指定駕駛員，應當加扣10%免賠率。自費藥是國家規定的免賠事項，并非保險條款約定的免除被保險人義務的格式條款，因此我公司對該事項沒有說明義務，在本案中李XX、宋XX墊付的33525.9元，應當視為自費藥，不應由我公司承擔。
原審法院經審理查明：2010年10月13日，宋XX為其所有的魯B×××××號車輛，向某保險公司投保了機動車商業保險，保險期間自2010年10月16日零時起至2011年10月15日二十四時止，商業保險項目包括第三者責任險，賠償限額為50萬元，不計免賠。合同指定駕駛人為宋XX。機動車第三者責任保險條款第十九條約定：投保時指定駕駛人，但發生保險事故時，保險機動車駕駛人并非保險合同載明的指定駕駛人的，增加10%的絕對免賠率。該條款做了加黑字體顯示。另查明在機動車第三者責任保險條款中未有條款明確約定自費用藥不屬于保險公司賠付范圍，某保險公司亦未就應扣除自費藥部分提交相關證據證明。2011年10月3日10時30分許，李XX駕駛魯B×××××號車輛沿遼陽西路從南向北數第一排機動車道靠遼陽西路南側路邊由東向西倒車行駛至遼陽西路7號門前處，車的右后尾與行人曲建華身體相接觸，致曲建華倒地受傷。本次事故經青島市公安局警察支隊市北大隊出具道路交通事故認定書認定，李XX承擔事故全部責任，曲建華不承擔事故責任。曲建華因上述交通事故將李XX、宋XX、某保險公司訴至青島市市北區人民法院，青島市市北區人民法院于2014年2月25日作出（2012）北民四民初字第696號民事判決書，后青島市中級人民法院于2014年12月3日作出（2014）青民五終字第1197號民事判決書，判決維持原判決。經法院判決查明并認定的事實有：一、宋XX為魯B×××××號車輛登記車主，李XX為宋XX公司員工，事故發生時系從事職務行為。二、李XX、宋XX為曲建華墊付醫療費用33525.9元，曲建華予以認可但在其訴訟請求中未主張。三、李XX、宋XX向曲建華支付了3000元賠償金，曲建華予以認可確實收到該款項但在其訴訟請求中未扣除。四、李XX、宋XX為曲建華墊付的醫療費用36525.9元應由該李XX、宋XX按照保險合同約定向保險公司進行理賠，在該案中不予處理。五、認定曲建華的醫療費為80913.21元，扣除李XX給付的3000元，為77913.21元。六、判決支持曲建華醫療費77913.21元、住院伙食補助費576元，共計78489.21元，超過交強險醫療費限額1萬元，由某保險公司在交強險限額內承擔1萬元，超出的68489.21元，由某保險公司在第三者商業責任險范圍內承擔61640.28元，由宋XX承擔6848.93元。
原審法院認為，宋XX就被保險車輛向某保險公司投保了商業險，雙方之間的保險合同系當事人依據意思自治原則所形成，保險合同的約定在當事人之間具有法律效力。本案中，宋XX根據合同約定向某保險公司支付保險費后，某保險公司對于被保險車輛發生的相關保險事故所造成的財產損失，應承擔相應的賠償責任。同時，某保險公司履行賠償責任的范圍也應以合同約定為標準。在宋XX與某保險公司簽訂的第三者責任保險合同中，未有條款明確約定自費用藥不屬于保險公司的賠付范圍，某保險公司也沒有提交證據證明該部分費用超出國家基本醫療保險的標準，故原審法院對某保險公司認為宋XX墊付的醫療費用33525.9元為自費藥，不屬于保險賠付范圍的抗辯理由不予支持。關于李XX、宋XX向曲建華支付的3000元賠償金，已經發生法律效力（2014）青民五終字第1197號民事判決書認定從醫藥費中予以扣除，原審法院尊重生效判決文書的既判力，某保險公司亦沒有證明其存在免除責任的情形，故某保險公司亦應對李XX墊付的3000元承擔保險賠付責任。關于某保險公司辯稱應扣除其10%絕對免賠率，原審法院認為，在宋XX與某保險公司簽訂的第三者責任保險合同中，明確約定指定駕駛員為宋XX，且保險條款第十九條以加黑字體予以標示，應認定某保險公司已盡到相應的說明義務，原審法院認定應減輕某保險公司承擔10%的保險賠償責任。某保險公司應向宋XX支付的保險賠償金為32873.31元（36525.9-36525.9＊10%）。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第六十五條規定判決：某保險公司于判決生效后十日內給付李XX、宋XX保險賠償金32873.31元。如某保險公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。案件受理費713元，由李XX、宋XX承擔71元，由某保險公司承擔642元。因李XX、宋XX已預交，某保險公司于判決生效后十日內將相應款項給付李XX、宋XX。宣判后，某保險公司不服，上訴至本院。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司上訴稱：本案交通事故第三者曲建華共花費醫療費77913.21元＋36525.9元。其中在青島市市北區人民法院（2012）北民初字第696號民事判決中，依據第三者曲建華提供的用藥明細能夠確認自費藥費用已超過6萬元，減掉交強險中承擔的自費藥費用1萬元，剩余5萬余元的自費藥費用不應當由上訴人承擔，既然青島市市北區人民法院（2012）北民初字第696號民事判決沒有認定扣除自費藥費用，因此本案被上訴人主張的醫療費36525.9元應當認定為是自費藥費用。綜上，原審認定事實不清，請求依法改判上訴人不承擔被上訴人墊付的醫療費用32873.31元。
被上訴人李XX、宋XX答辯稱：原審認定事實清楚，適用法律正確，應當依法予以維持。
本院經審理查明，上訴人主張從青島市市北區人民法院（2012）北民初字第696號一案曲建華提供的醫療用藥明細中可以看出自費藥費用為53662.69元，被上訴人對該自費藥費用予以認可。機動車第三者責任保險條款中賠償處理部分第十四條約定：保險事故發生后，保險人按照國家有關法律、法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的約定，在保險單載明的賠償限額內核定賠償金額。保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《交通事故人員創傷臨床診療指南》和國家基本醫療保險的標準核定醫療費用。
本院查明的其他事實與原審查明的事實一致。二審中，當事人雙方未提交新的證據。
本案經調解，未能達成協議。
本院認為，本案爭議的焦點問題是：上訴人應否承擔被上訴人所主張醫療費用36525.9元的保險賠償責任。本院認為，第三者因被保險車輛導致的交通事故受傷而支付醫療費用中的自費藥費用，除在交強險范圍內應由保險人承擔10000元的賠償責任外，其他自費藥費用應按照合同約定承擔。根據本案第三者責任險保險條款第十四條的約定，保險人對自費藥費用不承擔保險賠償責任。因本案交通事故由被上訴人承擔全部責任，第三者曲建華總共花費的醫療費用為114439.11元（77913.21元＋36525.9元），其中包含自費藥53662.69元，扣除青島市市北區人民法院（2012）北民初字第696號一案上訴人在交強險賠付范圍內承擔的10000元自費藥費用外，剩余的自費藥費用43662.69元應當由被上訴人負擔。而第三者的醫療費由已經生效的青島市市北區人民法院（2012）北民初字第696號民事判決判決上訴人承擔了77913.21元，剩余未賠付的醫療費費用數額已不足43662.69元，因此，被上訴人再主張上訴人賠付醫療費費用，缺乏事實基礎和法律依據，本院不予支持。上訴人的上訴主張，有事實基礎和法律依據，本院予以支持。
綜上，原審判決認定事實不清，判決結果錯誤，本院依法予以改判。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規定，判決如下：
一、撤銷青島市市南區人民法院（2015）南商初字第20539號民事判決；
二、駁回被上訴人李XX、宋XX的訴訟請求。
一審案件受理費713元，二審案件受理費713元，均由被上訴人李XX、宋XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長程超
審判員冷杰
代理審判員李鴻賓
二〇一五年十一月十一日
書記員張雅彬