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（2014）許民終字第1791號 保險糾紛 二審 民事 許昌市中級人民法院 2015-02-09

當事人信息
上訴人（原審被告）某保險公司。
法定代表人羅天友，該公司總經理。
委托代理人郭錦，該公司員工。
被上訴人（原審原告）夏XX，男。
委托代理人梁棟，河南光宇律師事務所律師。
審理經過
上訴人因與被上訴人夏XX保險合同糾紛一案，不服禹州市人民法院（2014）禹民一初字第2322號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理，上訴人某保險公司的委托代理人郭錦、被上訴人夏XX的委托代理人梁棟到庭參加了訴訟，本案現已審理終結。
一審法院查明
原審查明，2013年12月9日，禹州市煌崴水泥熟料有限公司職工原告夏XX在工作中被致傷左手食指。同日，原告夏XX被送至許昌康緣手外科醫院治療，于2013年12月23日出院，花費醫療費10012元。2014年6月26日，原告夏XX的傷情經許昌鈞州法醫臨床司法鑒定所司法鑒定意見書認定：夏XX在工作中致左手食指擠壓離斷傷術后，致指間關節功能活動障礙，其傷殘程度為十級傷殘。另查明：禹州市煌崴水泥熟料有限公司在被告某保險公司為原告夏XX投保有人身意外傷害險（保險金額160000元）、附加意外傷害醫療險（保險金額40000元，意外醫療每次事故扣除100元免賠額后按80%的比例給付），保險有效期間為：2012年12月14日0時起至2013年12月14日0時止；原告夏XX有父親夏邵勛（1951年3月25日出生）、母親楊桂榮（1953年5月15日出生）、兒子夏都（2001年5月16日出生）須要扶養，原告夏XX為夏邵勛、楊桂榮獨子；2013年河南省農村居民人均純收入為8475.34元／年，人均年生活消費支出為5627.73元／年，居民服務業和其他服務業在崗職工平均工資為29041元／年，農、林、牧、漁業在崗職工平均工資為24457元／年。
一審法院認為
原審認為，合法的民事權益受法律保護。禹州市煌崴水泥熟料有限公司在被告某保險公司為原告夏XX投保人身意外傷害險、附加意外傷害醫療險系事實，但在訂立保險合同時，被告某保險公司并未就保險合同中關于保險人責任免除條款的具體內容對投保人盡到明確說明義務。庭審中被告某保險公司再三抗辯，原告夏XX所受十級傷殘未達到免責條款所載七級傷殘的賠償起點標準，要求對原告夏XX的傷殘損失不予賠償，另外對意外傷害醫療損失賠償僅限于醫療費。本院經審查認為，保險合同中免責條款的明確說明義務嚴于一般合同，被告某保險公司作為保險人除了在投保單上提示投保人注意外，還應將合同中關于保險人免責條款的概念、內容及法律后果等以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明與解釋，以使投保人知道該條款的真實含義和法律后果。雖然被告某保險公司出具的投保告知書上加蓋有投保人公章，但提示一欄除了免責條款的兜底條款外并未顯示免責條款的具體內容，且本案亦無證據顯示被告某保險公司就免責條款向投保人進行了送達，因此可以認定被告某保險公司未盡到保險人的明確說明義務，該免責條款對投保人不產生效力，本案事故發生于保險期間內，其中人身意外傷害險保險金額為160000元，附加意外傷害醫療險保險金額為40000元（意外醫療每次事故扣除100元免賠額后按80%的比例給付），因此被告某保險公司應當按照保險合同約定承擔保險責任，即由被告某保險公司在人身意外傷害險保險限額內向原告夏XX支付殘疾賠償金16950.68元（根據傷殘等級系數10%，按2013年河南省農村居民人均純收入8475.34元／年，自定殘之日起計算20年）、誤工費13133.07元（按2013年度河南省農、林、牧、漁業在崗職工平均工資24457元／年，截止定殘日的前一天，以196天計算）、護理費1193.46元（按2013年度河南省居民服務業和其他服務業職工平均工資29041元／年，以住院診療護理15天計算）、被扶養人夏邵勛（1951年3月25日出生）楊桂榮（1953年5月15日出生）夏都（2001年5月16日出生）的生活費7316.04元（根據傷殘等級系數10%，按2013年度河南省農村居民人均年生活消費支出5627.73元／年予以計算）、精神損害撫慰金5000元（酌定），合計43593.25元；并由被告某保險公司在人身意外傷害醫療險保險限額內向原告夏XX支付醫療費7929.60元（扣除100元免賠額后以80%計算）、營養費360元（按住院診療15天每天補助30元以80%計算）、住院伙食補助費360元（按住院診療15天每天補助30元以80%計算），合計8649.60元。綜上，被告某保險公司累計應賠償原告夏XX52242.85元（43593.25元＋8649.60元）。對原告夏XX主張的其他訴訟請求，鑒于其未向本院提供充分證據證明，不予支持。綜上所述，依法判決：1、限被告某保險公司于本判決生效后十日內支付原告夏XX損失52242.85元。2、駁回原告夏XX的其他訴訟請求。本案受理費1300元，由原告夏XX承擔。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司上訴稱，1、一審法院在判決書認定的伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、精神撫慰金、傷殘賠償金都不應由我公司承擔。我公司與禹州市煌葳水泥熟料有限公司簽訂的保險合同的內容為意外傷殘16萬元、意外醫療限額4萬元，該2項賠付的對象僅為醫療費和傷殘賠償金，不包括一審法院認定的伙食補助、營養費、誤工費、護理費、精神撫慰金，我公司對這幾項損失內容沒有賠償責任，不應當承擔被上訴人的損失。2、本份保單的簽署時間為2012年12月13日，具體賠付內容適用于09條款，該條款規定，傷殘等級在7級以上才能夠在意外傷殘中賠付，本案被上訴人的傷殘等級為l0級，不在保險責任，我公司在本次訴訟中不應當賠償被上訴人傷殘類損失。我公司認為該判決事實認定不清，請求二審法院予以改判或發回重申。
被上訴人辯稱
被上訴人夏XX答辯稱，被上訴人遭受意外致殘，根據人身損害司法解釋，應當獲得相關賠償，上訴人拒賠沒有道理。根據保險法解釋，上訴人沒有在免賠條款明確告知并進行書面簽字，該條款無效，上訴人上訴理由不能成立。原審判決正確，請求維持原判。
本院查明
本院二審查明事實與原審查明事實相一致。
本院認為
根據各方訴辯意見，本院歸納本案二審爭議焦點為：1、對伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、精神撫慰金等上訴人是否應當賠償。2、關于七級以下傷殘等級免賠條款是否有效。
關于上訴人訴稱的七級以下傷殘等級免賠的問題。從原審中上訴人提供的《中國太平洋財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》內容上看，該條款責任免除章節所約定的免責事項中并沒有七級以下傷殘等級免賠的條款，故上訴人的該項訴訟請求沒有事實依據，本院不予支持。
關于伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、精神撫慰金等上訴人是否應當賠償問題。從原審中上訴人提供的《中國太平洋財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》內容中看，并沒有約定保險金具體范圍，并沒有約定排除伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、精神撫慰金的賠償，故上訴人的該項訴訟請求沒有事實依據，本院亦不予支持。
綜上，上訴人的上訴理由不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
二審裁判結果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費900元，由上訴人負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長朱雅樂
審判員蔣曉靜
代理審判員秦東亮
裁判日期
二〇一五年二月九日
書記員
書記員楊京京