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（2016）渝0101民初9955號 人身保險合同糾紛 一審 民事 重慶市萬州區人民法院 2017-01-25

原告：重慶市萬州區廣廈建筑工程公司，住所地重慶市萬州區，統一社會信用代碼91500101207944XXXX。
法定代表人：劉XX，總經理。
委托訴訟代理人：羅XX，重慶高山律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地重慶市萬州區，統一社會信用代碼91500101736589XXXX。
負責人：冉X，經理。
委托訴訟代理人：涂X，重慶鼎圣律師事務所律師，特別授權。
原告重慶市萬州區廣廈建筑工程公司（以下簡稱廣廈建司）訴被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告廣廈建司的委托訴訟代理人羅XX，被告某保險公司的委托訴訟代理人涂X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告廣廈建司向本院提出訴訟請求：被告給付原告建筑工程團體意外傷害保險金82513.46元。事實與理由：原告承建了萬州沱口涼水井還房四標段4號樓工程，于2014年1月17日向被告投保了建筑工程團體意外傷害保險，保險金額為每人死亡傷殘限額60萬元、醫療費限額6萬元，當天交納保險費86531.6元，保險有效期至2016年3月26日止。原告雇請的工人陳安禮于2014年4月1日10時在工地上從事孔樁挖井作業時從3米高處墜落摔傷，后送往萬州區中醫院住院治療，診斷為腰2椎體暴裂骨折、根骨粉碎性骨折，原告支付了第一次住院期間的護理費10955元。2015年4月1日，萬州區勞動局認定陳安禮于2014年4月1日受傷屬于工傷。2015年9月21日，鑒定傷殘八級。2016年3月14日，萬州區勞動人事爭議仲裁委員會調解書，調解原告除已經支付醫療費103725.98元外，由原告一次性支付陳安禮傷殘補償金、醫療補助金、就業補助金等工傷待遇172000元，陳安禮將相關保險金請求權轉讓給原告。隨后，原告立即向被告申請保險理賠。被告于2016年3月30日支付醫療費6萬元、傷殘賠償金97486.54元，共計支付157486.54元，并以其他保險公司已經賠償了原告本次工傷損失為由，拒不理賠剩余的死亡傷殘賠償金82513.46元。由于陳安禮構成八級傷殘，按照保險條款的約定，被告應當支付傷殘賠償金18萬元，因此，被告仍應當理賠剩余的死亡傷殘賠償金82513.46元。現原告依法提起訴訟，請求判令被告及時給付保險金。
被告某保險公司辯稱，1.承認原告訴稱案涉保險合同成立并生效的事實和被保險人陳安禮在保險期間內受傷住院治療且構成工傷的事實；2.原告為案涉保險的投保人，并非被保險人，也非受益人，廣廈建司不是本案適格原告；3.在本案起訴前，原告已向被告申請保險理賠，被告向原告給付了扣減非醫保用藥及免賠率后的醫療費36698.15元、傷殘賠償金120788.39元，合計157486.54元，已足額給付完畢，另原告已從另兩家保險公司處獲賠醫療費合計2萬元、傷殘保險金40262.8元。
圍繞本案訴訟請求，原告廣廈建司提交了保險單、保險費發票、事故證明、陳安禮身份證、工資發放表、疾病診斷證明書、醫藥費收據、結賬明細匯總表、出院證明書、認定工傷決定書、勞動能力鑒定結論通知書、再次鑒定結論書、仲裁裁決書、仲裁調解書、收條、銀行業務回單作為證據，被告某保險公司提交了投保單、保險合同送達簽收書、賠款計算書、委托書、人傷費用審核明細表、保險條款作為證據。本院組織原、被告雙方進行了證據交換和質證，對于原、被告雙方均無異議的證據，本院依法予以確認，對于雙方有異議的證據，本院依法對該部分證據進行認證并在卷佐證。根據原、被告雙方的陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：
2014年1月16日，原告廣廈建司向被告某保險公司投保了“建筑工程團體人身意外傷害保險”及“附加意外傷害醫療費用保險”，并在投保單中“投保人聲明及授權書”及《保險合同送達簽收書》中“投保人（簽章）”處加蓋原告公司公章，以示確認。原告于同日足額交納了保險費86531.60元，被告經審查同意承保并簽發了保險單（保險單號：25001***2），雙方約定：工程名稱為重慶市萬州區江南新區沱口涼水井統建還房工程（四標段4號樓），保險期間為2014年1月17日0時起至2016年3月26日24時止，“建筑工程團體人身意外傷害保險”之意外身故、意外殘疾保險金額為每人60萬元，“附加意外傷害醫療費用保險”之附加意外傷害醫療保險金額為每人6萬元，同時，在保險單中“特別約定”處載明：“……5.對被保險人因治療所已經支出的必要合理的、符合本保險單簽發地政府基本醫療保險管理規定可報銷的醫療費用，本公司扣除人民幣100元免賠額后，按80%的比例，在意外傷害醫療保險金額范圍內，給付‘意外傷害醫療保險金’。……”
2014年4月1日10時許，陳安禮（1964年11月15日出生）在原告廣廈建司承建的重慶市萬州區江南新區沱口涼水井統建還房工程四標段4號樓工地挖井作業時，不慎從高處墜落摔傷，隨即送重慶市萬州區中醫院醫治，診斷為：腰2椎體爆裂骨折（右側椎板、橫突骨折）、右側跟骨粉碎性骨折，經醫治于2014年6月30日出院，期間花費門診醫藥費2539元、住院醫藥費90238.17元，合計92777.17元，期間的全部醫藥費及生活費由原告廣廈建司支付。后陳安禮于2015年7月20日至同年8月1日期間再次在重慶市萬州區中醫院住院治療，行右跟骨骨折術取出鋼板螺釘，期間花費住院醫藥費10948.81元。2014年4月30日，重慶市萬州江南新區建司環保局出具《事故證明》一份，簡要載明陳安禮的受傷經過及醫治醫院。2015年4月1日，重慶市萬州區人力資源和社會保障局作出萬州人社傷[2015]247號認定工傷決定書，認定陳安禮此次所受事故傷害為工傷。2015年9月21日，重慶市萬州區勞動鑒定委員會作出萬勞鑒傷[2015]351號勞動能力鑒定結論通知書，鑒定結論為：陳安禮的傷情為傷殘八級，無生活自理障礙。2016年1月12日，重慶市勞動能力鑒定委員會作出渝勞再鑒字[2015]1030號再次鑒定結論書，再次鑒定的結論為：陳安禮的傷情為傷殘八級，無生活自理障礙。2016年3月13日，陳安禮出具委托書，委托原告廣廈建司代其領取被告某保險公司給付陳安禮的25001***2號保險單的保險賠款。2016年3月14日，經仲裁調解，陳安禮與本案原告廣廈建司達成一致調解協議，并經重慶市萬州區勞動人事爭議仲裁委員會作出萬州勞人仲案字[2016]第92號仲裁調解書，雙方約定由本案原告廣廈建司支付陳安禮工傷待遇172000元，陳安禮自愿放棄廣廈建司及其項目部為其投保的建筑團體意外險及附加醫療險的賠付權利，由本案原告廣廈建司向保險公司索賠并享有該保險賠償款，陳安禮須予以配合。2016年3月15日，原告廣廈建司通過指定人員以銀行轉賬的方式向陳安禮支付10萬元，并由陳安禮出具了收條。2016年5月19日，原告廣廈建司再通過銀行轉賬的形式支付72300元。
期間，原告廣廈建司向被告某保險公司申請保險理賠，被告某保險公司經審查并核算，于2016年3月23日制成《人傷費用審核明細表》，認定傷者陳安禮系案涉保險之被保險人，其受傷致殘的保險事故中共產生醫藥費92777.17元，按照本地基本醫療保險管理規定應剔除26804.48元，即陳安禮支出的基本醫療保險管理規定之合理可報銷的醫療費用為65972.69元，扣除另兩家保險公司已因陳安禮受傷事故先行給付的醫療費用保險金各1萬元，再扣除100元免賠額后按照80%比例計算，得出被告應當給付陳安禮的意外傷害醫療費用保險金為36698.15元；同時，認定陳安禮的傷情系八級傷殘，結合仲裁調解書中傷殘賠償款的金額及另兩家保險公司承保保險的情況，得出被告應當給付陳安禮的建筑工程團體人身意外傷害保險金為120788.39元。此上兩項保險金合計157486.54元。2016年3月25日，被告某保險公司通過銀行轉賬的形式向原告廣廈建司給付保險金157486.54元。原告不服該保險理賠決定，經雙方協商未果，遂訴至本院，請求判如所請。
本院認為，原告廣廈建司向被告某保險公司投保了“建筑工程團體人身意外傷害保險（2014版）”及“附加意外傷害醫療費用保險”，工程名稱為重慶市萬州區江南新區沱口涼水井統建還房工程（四標段4號樓），被告某保險公司經審查同意承保并簽發保險單，該人身保險合同依法成立并生效，雙方均應謹守合同義務，誠信履約。保險期間內，發生了陳安禮作為被保險人在該工程施工現場作業時不慎從高處摔下致傷的意外事故，屬于案涉保險事故，被告應承擔保險責任。本案的爭議焦點為：1.廣廈建司是否系適格原告2.被告某保險公司基于本案應當給付的保險金是否已經足額支付完畢對此，本院結合本案具體案情，綜合評析如下：
一、關于第一個爭議焦點，被告某保險公司以廣廈建司僅系案涉保險之投保人，而非被保險人或受益人為由提出抗辯，主張傷者陳安禮向廣廈建司出具了代為領取保險金的委托書，廣廈建司非本案適格原告。本院認為，事故傷者陳安禮符合案涉保險條款中關于被保險人的資格要求，系案涉保險之被保險人，原、被告雙方對此均無異議，本院予以確認。被保險人陳安禮依法享有案涉保險金請求權，原告廣廈建司本系案涉保險之投保人，并不享有案涉保險金請求權，但陳安禮在意外事故發生后，在仲裁部門主持下，自愿與原告達成仲裁調解，并將與本次保險事故相對應的全部保險金請求權轉讓給原告廣廈建司，系其真實意思表示，并經仲裁部門以出具仲裁調解書的形式予以確認，同時，陳安禮在向原告出具了代為領取保險金的委托書之后，再與原告達成仲裁調解協議并將其享有的保險金請求權全部轉讓給原告，并未違反相關法律法規的禁止性規定。根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十三條之規定，上述陳安禮向原告廣廈建司轉讓其享有的全部保險金請求權的行為合法有效，原告廣廈建司依法享有了案涉保險金請求權，故廣廈建司系本案適格原告，對于被告的上述抗辯理由，本院不予采信。
二、關于第二個爭議焦點，原告主張被告尚應給付其建工團體意外傷害保險金59211.61元、附加醫療費用保險金23301.85元，合計82513.46元；被告則以其應當給付的保險金合計應為157486.54元，其已全額給付完畢為由提出抗辯，主張駁回原告的訴訟請求。對此，本院認為，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。案涉保險事故發生后，被告應給付的保險金分為建工團體意外傷害保險金和附加意外傷害醫療費用保險金。
1.建工團體意外傷害保險金。案涉保險事故發生后，被保險人陳安禮的傷情經鑒定為八級傷殘，原、被告雙方對此均無異議，因案涉保險系人身保險，根據人身保險的性質，傷殘保險金并非損失填補性質，即建工團體意外傷害保險金的給付金額僅與該保險的保險金額與被保險人的傷殘等級有關，而與被保險人是否與第三方達成協議并獲得賠款并無關系，則根據案涉保險條款的約定，被告應當給付的建工團體意外傷害保險金為18萬元（即60萬元X30%），被告某保險公司在核定其應給付的建工團體意外傷害保險金金額時，將原告因案涉工程亦向其他保險公司投保同類保險的情況考慮在內，并相應扣減了部分保險金，并無法律及合同依據，顯屬不當，現被告已實際給付原告建工團體意外傷害保險金120788.39元，尚應給付原告建工團體意外傷害保險金59211.61元。
2.附加意外傷害醫療費用保險金。案涉保險事故發生后，被保險人陳安禮進行治療期間所實際產生的醫藥費合計103725.98元，其中，第一次治療期間的醫藥費為92777.17元，第二次治療期間的醫藥費為10948.81元，均由原告實際墊付。在案涉保險的投保單及保險單的“特別約定”項下均明確記載有“對被保險人因治療所已經支出的必要合理的、符合本保險單簽發地政府基本醫療保險管理規定可報銷的醫療費用，本公司扣除人民幣100元免賠額后，按80%的比例，在意外傷害醫療保險金額范圍內，給付‘意外傷害醫療保險金’?！?，且原告在投保單中“投保人聲明及授權書”尾部及《保險合同送達簽收書》中“投保人（簽章）”處加蓋公司公章，即保險人已對該部分免除保險人責任的條款盡到提示和明確說明義務，根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條之規定，該部分條款已發生法律效力，對原、被告雙方均具有約束力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十九條規定：“保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持?！北桓嬖诤硕ㄆ鋺o付的附加意外傷害醫療費用保險金金額時，僅以陳安禮治療的第一期醫療費用92777.17元為計算基數，分項列明并剔除該醫療費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準的部分，同時，因該附加意外傷害醫療費用保險金屬于費用補償型的保險金，則還扣除了另兩家保險公司已先行給付的醫療費用保險金合計2萬元，再按照案涉保險條款中關于免賠額及免賠率的約定，核定出被告應給付的附加意外傷害醫療費用保險金為36698.15元，對于上述第一期醫療費用中剔除的費用，被告向本院舉證證明了被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，而原告未舉示證據對此證反，故本院對該部分保險金的核定金額予以確認。但同時，被告在核定其應給付的附加意外傷害醫療費用保險金金額時，遺漏了第二期醫療費用10948.81元，且被告未舉示任何證據證明該費用已超過基本醫療保險同類醫療費用標準，亦未申請對該費用是否已超過基本醫療保險同類醫療費用標準進行鑒定，則該10948.81元應全部計入附加意外傷害醫療費用保險金的計算基數，即被告還應給付的附加意外傷害醫療費用保險金為8679.048元[即（10948.81元-100元）X80%]，略計8679元。
綜上所述，案涉保險合同依法成立并生效，現發生了被保險人意外受傷致殘的保險事故，原告廣廈建司在實際賠償后獲得了被保險人轉讓之全部保險金請求權，被告某保險公司應當向原告廣廈建司給付保險金，如上評析，被告尚應給付原告建工團體意外傷害保險金59211.61元、附加意外傷害醫療費用保險金8679元，合計67890.61元。依照《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十三條、第十九條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條的規定，判決如下：
一、被告某保險公司在本判決生效后十五日內賠償原告重慶市萬州區廣廈建筑工程公司建筑工程團體人身意外傷害保險金59211.61元、附加意外傷害醫療費用保險金8679元，合計67890.61元；
二、駁回原告重慶市萬州區廣廈建筑工程公司的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1862元，因適用簡易程序減半收取計931元，由原告重慶市萬州區廣廈建筑工程公司負擔165元，由被告某保險公司負擔766元（該款原告已墊付，由被告徑付原告）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于重慶市第二中級人民法院。同時，按照國務院《訴訟費用交納辦法》的規定交納上訴案件受理費。遞交上訴狀并收到本院預交上訴費通知書后應當及時預交上訴案件受理費。未在本院預交上訴費通知書指定的期限內預交上訴案件受理費又未提出緩交、減交、免交申請的，按自動撤回上訴處理。
自本判決內容生效后，當事人應當自覺履行判決的全部義務，一方不履行義務時，權利人可以從法律文書規定履行期間的最后一日起二年內向本院申請強制執行。
審判員　曾　途
二〇一七年一月二十五日
書記員　楊程程