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（2015）鄂鄖陽民二初字第00065號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 十堰市鄖陽區人民法院 2015-08-25

原告孫XX，男，漢族，職工。
委托代理人江華，湖北薈才律師事務所律師。代理權限：特別授權，包括代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，提起上訴，簽收法律文書。
被告某保險公司。住所地：湖北省十堰市。
負責人陶旭松，系該支公司總經理。
委托代理人楊建偉，湖北平長律師事務所律師。代理權限：特別授權，包括代為承認、放棄、變更訴訟請求，提出重新鑒定申請，進行調解或和解，提起上訴或反訴。
原告孫XX訴被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年7月6日立案受理。2015年7月15日，某保險公司在提交答辯狀期間對管轄權提出異議，認為本案應由被告某保險公司所在地人民法院管轄。本院經審查認為：本案是因人身保險合同糾紛提起的訴訟，原告孫XX的住所地在本院轄區，本院對本案享有管轄權，故本院于2015年7月17日作出（2015）鄂鄖陽民二初字第00065號民事裁定書，駁回了某保險公司對本案管轄權提出的異議。2015年7月24日，某保險公司向本院提出司法鑒定申請，要求按《人身保險××程度與保險金給付比列表》（保監發（1999）237號）對孫XX的損傷進行××鑒定。本院經審查認為：某保險公司要求按已經廢止的《人身保險××程度與保險金給付比列表》進行鑒定，不符合法律規定，故于2015年8月4日向某保險公司發出書面通知，對其提出的鑒定申請不予準許。2015年8月14日，本院依法適用簡易程序，由審判員康秀深獨任審判，公開開庭審理了本案，原告孫XX的委托代理人江華，被告某保險公司的委托代理人楊建偉到庭參加了訴訟，本案現已審理終結。
原告孫XX訴稱：2013年5月24日，湖北十堰農村商業銀行股份有限公司為包括我在內的377名職工在被告某保險公司投保了一份《團體人身意外傷害保險》，并附加意外傷害醫療保險和意外傷害住院津貼保險，每人名下的保險金額為：團體人身意外傷害保險100000元，附加意外傷害醫療保險20000元，附加意外傷害住院津貼保險50元／天（意外傷害住院津貼保險每人單次住院給付天數不超過90天，累計以180天為限），保險期間自2013年5月25日0時至2014年5月25日0時止。2013年8月16日17時50分，我乘坐王新華駕駛的鄂C×××××號轎車行至鄖陽區楊溪鋪鎮關門山村時，與金永紅駕駛的鄂F×××××號轎車發生交通事故，我在事故中受傷。2014年6月16日，我以機動車交通事故責任糾紛為由，向鄖陽區人民法院提起訴訟，鄖陽區人民法院于2014年9月18日作出（2014）鄂鄖陽民一初字第00686號民事判決，確認我的傷殘等級為九級，××賠償金為93508元，醫療費為52749.1元，住院104天。目前該判決已經生效且已履行完畢。此后，我向某保險公司索賠時，某保險公司以我已經獲得賠償為由拒絕理賠，為此，特訴至人民法院，請求人民法院依法判令某保險公司支付我××賠償金93508元、意外傷害醫療保險金20000元，意外住院津貼4500元（50元／天×90天），合計118008元。
為支持自己的訴訟主張，孫XX在庭審中提交了如下證據材料：
證據材料1：保險單1份，網上保單查詢結果1份。用于證明2013年5月24日，湖北十堰農村商業銀行股份有限公司為包括孫XX在內的377名職工在被告某保險公司投保了一份《團體人身意外傷害保險》，并附加了意外傷害醫療保險和意外傷害住院津貼保險，每人名下的保險金額為：團體人身意外傷害保險100000元，附加意外傷害醫療保險20000元，附加意外傷害住院津貼保險50元／天（意外傷害住院津貼保險每人單次住院給付天數不超過90天，累計以180天為限），保險期間自2013年5月25日0時至2014年5月25日0時止。某保險公司未對該保險單中對應條款中的比例賠付、××程度、免賠額對被保險人履行告知義務，該條款對被保險人不生效。
證據材料2：道路交通事故認定書1份。用于證明2013年8月16日，孫XX遭受了意外傷害。
證據材料3：醫療費發票1張，出院記錄1份。用于證明孫XX因遭受意外傷害住院104天，支付醫療費40749.1元。
證據材料4：司法鑒定意見書1份。用于證明孫XX的××程度為九級。
證據材料5：（2014）鄂鄖縣民一初字第00686號民事判決書1份。用于證明法院判決書已經確認孫XX住院104天，××等級為九級，醫療費52749.1元，××賠償金為93508元。
被告某保險公司辯稱：原告孫XX與我公司形成了意外傷害保險合同關系，對孫XX要求我公司支付其××賠償金和意外傷害住院津貼，我公司沒有異議，但應當按照保險領域的標準來確定其××程度從而計算其××賠償金。此外，孫XX的醫療費已經由肇事方予以賠償，按照保險條款的約定，我公司不應再予以賠償。
為支持其抗辯理由，某保險公司在庭審中提交了如下證據材料：
證據材料1：《團體人身意外傷害保險條款》一份，用于證明團體人身意外傷害保險條款中約定按保監發（1999）237號文件中《××程度與保險金給付比例表》給付××賠償金。
證據材料2：《附加意外傷害醫療保險條款》一份，用于證明醫療費用適用補償原則，原告已獲得醫療費用的賠償，被告不應再支付醫療保險金。
庭審中，某保險公司還當庭提交了一份《鑒定申請》和一份《人身保險傷殘評定標準》，要求按照2013年中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》，對孫XX的××程度進行重新鑒定。
經庭審質證，被告某保險公司對原告孫XX提交的證據材料的真實性無異議，但認為：第一、孫XX提交的證據材料1不能證明某保險公司未履行告知義務；第二、證據材料3不能達到要求某保險公司賠償的目的；第三、證據材料4是根據交通事故標準進行的鑒定，與本案沒有關聯性；第五、證據材料5是否生效，缺乏依據，判決書中所確定的××賠償金是根據交通事故標準認定的××等級計算而來的，且其中還包括了被撫養人生活費，與保險合同的約定不符。
原告孫XX對被告某保險公司提交的證據材料的真實性無異議，但認為，這二份保險條款在投保時某保險公司均未交付投保人，恰恰證明某保險公司未盡到告知義務，而且，《附加意外傷害醫療保險條款》第五條所說的補償原則也未在免責條款中予以提示，沒有履行明確說明義務，因此，這二份保險條款對孫XX不生效。
對上述無爭議的證據材料，本院依法予以采信。對其余證據材料的真實性本院亦予以采信，至于是否能達到各自的證明目的，則需結合全案的證據材料及庭審中查明的事實綜合予以評判。
經審理查明：2013年5月24日，湖北十堰農村商業銀行股份有限公司為本系統的377名職工在被告某保險公司投保了一份《團體人身意外傷害保險》，并附加了意外傷害醫療保險和意外傷害住院津貼保險，某保險公司向湖北十堰農村商業銀行股份有限公司出具了《人身保險保險單》。保險單顯示：投保人湖北十堰農村商業銀行股份有限公司，被保險人人數377人（被保險人信息詳見清單），承保責任（每一被保險人的保障范圍與保險金額詳見清單），險種名稱及保險金額為：團體人身意外傷害保險37700000元，附加意外傷害醫療保險7540000元，附加意外傷害住院津貼保險18850元／天（注：意外傷害住院津貼保障每人單次住院給付天數不超過90天，累計以180天為限），保險期間自2013年5月25日0時至2014年5月25日0時止。保險單所附的清單顯示：原告孫XX位于該清單的第244、245、246位，其個人的保險險種和保險金額為團體人身意外傷害保險100000元，附加意外傷害醫療保險20000元，附加意外傷害住院津貼保險50元／天。2013年8月16日17時50分，孫XX乘坐王新華駕駛的鄂C×××××號轎車行至鄖陽區楊溪鋪鎮關門山村時，與金永紅駕駛的鄂F×××××號轎車發生交通事故，孫XX在事故中受傷。傷后，孫XX在鄖縣人民醫院住院治療104天，支付醫療費40749.1元，經十堰市天平司法鑒定所鑒定，孫XX的××程度為九級。2014年6月16日，孫XX以機動車交通事故責任糾紛為由，向本院提起訴訟，本院于2014年9月18日對該案作出了判決。此后，孫XX向某保險公司索賠時，雙方產生糾紛，孫XX遂訴至本院。
本案的爭議焦點在于：1、孫XX提交的《司法鑒定意見書》能否作為認定孫XX××等級的依據；2、孫XX通過其他途徑獲得醫療費賠償后，能否再次要求某保險公司支付醫療保險金。
孫XX認為：某保險公司在承保時未向投保人提供保險條款，也未就免除保險人責任的條款作出明確說明，太平洋保險十堰公司提交的保險條款對孫XX不生效。孫XX提交的《司法鑒定意見書》可以作為認定孫XX××等級的依據，孫XX通過其他途徑獲得醫療費賠償后，可以再次要求某保險公司支付醫療保險金。
某保險公司認為：《團體人身意外傷害保險條款》約定按《××程度與保險金給付比例表》給付××賠償金，孫XX提交的《司法鑒定意見書》是按照道路交通事故損害標準作出的鑒定，其標準不符合合同約定，不能作為認定孫XX××等級的依據；《附加意外傷害醫療保險條款》第五條約定醫療費用適用補償原則，原告已獲得醫療費用的賠償，被告不應再支付醫療保險金。
對上述爭議焦點，本院認為：《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”。孫XX提交的某保險公司向湖北十堰農村商業銀行股份有限公司出具的《人身保險保險單》和孫XX登錄太平洋保險公司在線商城下載的保單查詢結果均不能顯示出某保險公司向投保人送達了《團體人身意外傷害保險條款》和《附加意外傷害醫療保險條款》，庭審中，某保險公司也沒有提供自己向投保人送達了保險條款，并就免除保險人責任的條款作出明確說明的證據，不能認定某保險公司向投保人送達了保險條款并就免除保險人責任的條款作出了明確說明，因此，《團體人身意外傷害保險條款》中關于《××程度與保險金給付比例表》的約定以及《附加意外傷害醫療保險條款》關于醫療費用適用補償原則的約定對孫XX不產生效力，而且，中國保險監督管理委員會于2013年6月4日公布的保監發（2013）46號《關于人身傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》第六條規定：“本通知自下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用﹤人身保險傷殘程度與保險金給付比例表﹥的通知》（保監發（1999）237號）同時廢止”。故本案不能使用《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》。某保險公司申請按照2013年中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》，對孫XX的××程度進行重新鑒定，因該標準屬行業標準，保險合同并未約定適用該標準，故某保險公司提出的重新鑒定的申請因缺乏合同依據和法律依據，本院不予準許。孫XX提交的《司法鑒定意見書》是按照《道路交通事故受傷人員傷殘鑒定》的標準作出的鑒定，《道路交通事故受傷人員傷殘鑒定》是由國家公安部發布的、適用于道路交通事故受傷人員的傷殘程度評定的國家標準，孫XX依此確定其傷殘程度，符合法律規定，本院予以支持。因《附加意外傷害醫療保險條款》關于醫療費用適用補償原則的約定對孫XX不產生效力，孫XX在通過其他途徑獲取賠償后仍有權要求太平洋保險十堰中心支公司賠付意外傷害醫療保險金。
綜上所述，本院認為：原告孫XX與被告太平洋保險十堰中心支公司形成了團體人身意外傷害保險合同法律關系，孫XX在保險期限內發生意外事故，屬于保險合同約定的保險事故，被告太平洋保險十堰中心支公司應當給付保險金。其意外傷害保險金應依據保險合同約定的保險金額100000元并結合其傷殘程度九級及賠付比例確定為20000元（100000×20%），其住院104天，超出了保險合同約定的每人單次住院給付天數，其附加意外傷害住院津貼保險金應依據保險合同約定的90天、每天50元計算為4500元（90天×50元／天），其醫療費40749.1元，已超出了保險合同約定的保險限額，其醫療保險金應以合同約定的限額20000元為限。太平洋保險十堰中心支公司提出的按照保險領域的標準來確定孫XX的傷殘程度從而計算其殘疾賠償金以及孫XX在第三人處獲得賠償后不應再請求賠償的辯解意見，理由不當，本院不予采納。本案在審理中，經本院主持調解，雙方當事人未能達成協議。據此，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十三條、第十四條、第十七條、第一百一十四條第二款，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條之規定，判決如下：
一、被告太平洋財產保險股份有限公司十堰中心支公司于本判決生效之日起十日內向原告孫XX賠付意外傷害殘疾保險金20000元、意外傷害醫療保險金20000元，意外傷害住院津貼4500元，共計44500元。
二、駁回原告孫XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務的，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費2660元，因適用簡易程序減半收取1330元，由原告孫XX負擔873元，被告太平洋財產保險股份有限公司十堰中心支公司負擔457元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于湖北省十堰市中級人民法院。上訴人應在提交上訴狀時，根據不服本判決部分的上訴請求數額及《訴訟費用交納辦法》第十三條第一款第（一）項的規定，預交上訴案件受理費。十堰市中級人民法院訴訟費專戶名稱：湖北省十堰市中級人民法院；開戶銀行：中國農業銀行股份有限公司十堰廣場支行；賬戶號：17234901040010701。通過郵局匯款的，款匯湖北省十堰市中級人民法院，郵編：442000；地址：十堰市。上訴人應將注明一審案號的交費憑證復印件同時交本院。上訴人在上訴期屆滿之次日起七日內未預交，也未提出緩交、減交、免交上訴案件受理費申請的，按自動撤回上訴處理（本院不再另行送達預交上訴案件受理費通知）。
本判決發生法律效力后，負有義務的一方當事人必須履行。一方拒絕履行的，對方當事人可以向人民法院申請執行。申請執行的期間為二年（該期間從判決履行期間的最后一日起計算；判決分期履行的，從規定的每次履行期間的最后一日起計算；法律文書未規定履行期間的，從法律文書生效之日起計算）。
審判員　　康秀深
二〇一五年八月二十五日
書記員　　尤　麗