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（2015）長民二（商）初字第6928號 健康保險合同糾紛 一審 民事 上海市長寧區人民法院 2015-12-30

原告孫XX，男，漢族，住安徽省淮南市。
原告張多霞，女，漢族，住安徽省淮南市。
原告胡方霞，女，漢族，住安徽省淮南市。
三原告共同委托代理人童錫榮，上海市群成律師事務所律師。
被告某保險公司，住所地上海市長寧區。
負責人強來娣，總經理。
委托代理人孫偉杰。
原告孫XX、張多霞、胡方霞訴被告某保險公司健康保險合同糾紛一案，本院于2015年6月30日受理后，依法適用普通程序，組成合議庭對本案進行審理。本案于2015年11月24日公開開庭進行了審理，三原告共同委托代理人童錫榮，被告委托代理人孫偉杰到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告孫XX、張多霞、胡方霞訴稱，2014年12月4日，投保人上海港金聯運有限公司(以下簡稱港金公司)為孫守濤(原告孫XX系其父親，原告張多霞系其母親，原告胡方霞系其配偶)等27名被保險人投保了“短期健康保險和意外傷害保險”，保險金額為人民幣(以下幣種相同)20萬元/人(附加2萬元/人和1.8萬元/人)；保險期限均為2014年12月5日至2015年12月4日。被告承保后向投保人出具了“短期健康保險和意外傷害保險保險單”和所附的27名被保險人清單。2015年6月6日23時，被保險人孫守濤突然因病故世。三原告向被告索賠保險金20萬元，遭被告口頭拒絕。故起訴來院，請求判令：被告在“短期健康保險和意外傷害保險”的保險金額內向原告賠償保險金20萬元。
原告為支持其主張，提供了如下證據材料：
1、短期健康險和意外傷害保險保險單及所附清單，證明投保人港金公司向被告為包括孫守濤在內的27名保險人投保了短期健康險和意外傷害保險。
2、居民死亡醫學證明書，證明被保險人孫守濤已經于2015年6月6日突然死亡。
3、居民死亡殯葬證及火化證明，證明孫守濤遺體已經火化。
4、戶口簿及結婚證，證明三原告與孫守濤之間的關系，三原告是適格原告。
被告某保險公司辯稱，不同意原告的訴請，短期健康保險和意外傷害保險只是保單抬頭名稱，并不是港金公司為孫守濤投保的險種，其投保的具體險種為：附加意外傷害住院安心保險，保險限額為18,000元；人身意外傷害保險，保險限額為200,000元；附加人身意外傷害醫療保險，保險限額為20,000元。港金公司為孫守濤投保的險種適用紫金財產保險股份有限公司團體意外傷害身故保險條款。意外傷害是指外來的、突發的、非本意和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因至身體受到的傷害。孫守濤是死于疾病，并非意外傷害導致身故，故不在保險賠償范圍之內。
被告為支持其主張，提供了如下證據材料：
1、短期團體意外傷害身故保險條款及保單續頁，證明原告死亡不屬于保險理賠范圍。
2、居民死亡殯葬證，證明孫守濤系疾病死亡。
補充證據、港金公司XXXXXXXXXXXXXXXXXXX8號保單投保單，證明投保單中列明的投保險種名稱及保額，被告在港金公司投保前已經向投保人提交了保險條款并進行了說明，港金公司對此蓋章確認。
經庭審質證，被告對原告提供的證據均沒有異議。
原告對被告提供證據的質證意見為：證據1無法確認，投保人投保時沒有拿到該保險條款及保單續頁，被告決定承保后就給了保險單，但保險單上沒有保險條款及保單續頁，被告提供的保單續頁可以隨意打印；此外，保險條款與保險單上的險種名稱不一致，保險單是短期健康險和意外傷害保險，包括健康保險與意外傷害保險，但被告僅提交了意外傷害保險條款。證據2真實性沒有異議。補充證據不予認可，投保人沒有向被告提交過紙質投保單，被告在本案涉訴時亦未能向法院提交短期健康險和意外傷害保險條款，更不可能在投保時向投保人遞交該保險條款。
原、被告雙方對對方證據真實性無異議的部分證據，本院予以采信。對當事人有異議的證據，本院將在事實認定部分予以綜合認證。
經審理查明，2014年12月，港金公司為孫守濤等27人在被告處投保了短期健康保險和意外傷害保險，保險期間為2014年12月5日0時至2015年12月4日24時止。保險單并未指定受益人，受益人為法定。短期健康保險和意外傷害保險保險單“短期健康保險和意外傷害保險保險單客戶驗收回執單”載明：本單位近日收到貴公司送達的”短期健康保險和意外傷害保險”保險單、涉及條款及相關資料一份，保險合同號碼為XXXXXXXXXXXXXXXXXXX8，經我單位審核保險單及發票所列事項各項內容與投保書一致，且已詳細了解保險合同中各項保險責任、免除保險人責任及其他權力和義務，現以加蓋印章的方式予以簽收確認，同時聲明我單位以書面的形式將保障信息、保障查詢、打印方式告知每一被保險人。港金公司并未在該客戶驗收回執單上蓋章并交付被告，現該回執單仍在原告處。被保險人清單上共有27人，其中5人(包括孫守濤)險種名稱為0601的保額20,000元，險種名稱為0602的保額為18,000元，險種名稱為0701的保額為200,000元；其余22人險種名稱為0601的保額20,000元，險種名稱為0602的保額為18,000元，險種名稱為0701的保額為300,000元。
港金公司就投保事宜曾在投保單上蓋章，該投保單載明：投保單位名稱為港金公司；投保日期為2014年12月4日，保險期限自2014年12月5日零時起至2015年12月4日24時止，投保人數為27人，附加意外傷害住院安心保險的等級1保額為18,000元，人數5人，等級4保額為18,000元，人數22人；人身意外傷害保險的等級1保額為200,000元，人數5人，等級4保額為200,000元，人數22人；附加人身意外傷害醫療保險的等級1保額為20,000元，人數5人，等級4保額為20,000元，人數22人，總保費合計11,310元。所附條款及其責任免除條款(請勾選)：□已收到，已告知并完全理解；□未收到；□未告知；□收到但未完全理解；投保單上并未勾選。該投保單“投保單位聲明”載明：因我單位申請投保上述保險。貴公司已向我方提交了保險條款并詳細說明了條款及投保相關內容。特別是保險條款及相關內容中關于免除保險人責任、投保人及被保險人義務部分的內容作了明確說明.....。
2015年6月6日23時，張守濤在家出現神志不清，家屬遂撥打120急救電話，上海市浦東新區醫療急救中心救護車趕到時人已死亡。次日，上海市公安局洋涇派出所出具居民死亡殯葬證，載明孫守濤的死亡原因為疾病死亡。同年6月8日，孫守濤遺體在上海浦東殯儀館火化。
孫守濤去世后，其家屬向被告報案，要求理賠保險金20萬元，遭被告口頭拒絕。
另查明，死者孫守濤父親為本案原告孫XX，其母親為本案原告張多霞，其妻子為本案原告胡方霞，無其他法定繼承人。
認定上述事實有經庭審質證并為本院采信的短期健康保險和意外傷害保險保險單及被保險人清單、投保單、遺體火化證明、居民死亡醫學證明書、居民死亡殯葬證、戶口簿、結婚證等證據及庭審筆錄等在案佐證。
本院認為，投保人港金公司與被告之間訂立的保險合同合法有效，受法律保護。本案的爭議焦點在于：1、被告是否將保險條款交付投保人；2、被保險人孫守濤的死亡是否屬于涉案短期健康保險和意外傷害保險合同的理賠范圍。
對于爭議焦點1，原告認為沒有收到被告交付的保險條款。被告則認為其已將保險條款交付投保人港金公司，港金公司收到保險條款后在投保單上蓋章確認。對此，本院認為，現有證據無法證明被告已將短期健康保險和意外傷害保險條款交付給港金公司，具體理由如下：
第一，保險單上有“短期健康保險和意外傷害保險單客戶驗收回執單”，港金公司并未在該客戶驗收回執單上蓋章并交給被告。若被告將保險條款交付港金公司后，港金公司應當在該客戶驗收回執單上蓋章，并將回執單撕下交給被告。
第二，港金公司蓋章的投保單無法確認被告已經將保險條款交給投保人。雖然投保單中“投保單位聲明”部分寫明被告已經向投保人提供了保險條款并詳細說明了條款及投保相關內容，但投保單中“所附條款及其責任免除條款是否收到”一欄并未進行勾選。港金公司的蓋章也可能是該公司對投保要約的一種確認。此外，先前投保單上有22人的保額為200,000元，之后保險單上保額卻為300,000元；投保單上險種名稱為“附加意外傷害住院安心保險、人身意外傷害保險、附加人身意外傷害醫療保險”，被保險人清單上險種名稱為“0601、0602、0701”，現有證據無法證明投保單與被保險人清單上的險種為一致?？梢姡侗巫鳛橥侗Ｒs，其內容已經被修改，投保人在投保過程經與被告協商達成了新的要約承諾，具體達成的保險條款內容應當以保險單約定為準?，F原告及投保人認為沒有收到被告交付的保險條款。退一步講，即使被告在港金公司開始投保時已經交付保險條款，在達成新的要約承諾后，還仍應向投保人提交保險條款并進行說明。保險單上的回執單并未蓋章并撕下交給被告，被告現無證據證明其在交保險單時還向港金公司遞交了保險條款及相關資料。
第三，保單單號為XXXXXXXXXXXXXXXXXXX8的保險單抬頭明確載明為“短期健康保險和意外傷害保險保險單”，被告在本案涉訴后仍未能向本院提交短期健康保險和意外傷害保險條款，僅向本院提交了短期團體意外傷害身故保險條款，兩者保險名稱不一致，被告也未能提供證據證明短期團體意外傷害身故保險條款與短期健康保險和意外傷害保險條款的內容相一致。
對于爭議焦點2，原告認為孫守濤已經死亡，應當按照最高保額20萬元進行賠付。被告則認為根據保險條款，20萬元為人身意外傷害保險，意外傷害是指外來的、突發的、非本意和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因至身體受到的傷害，疾病死亡不屬于理賠范圍。對此，本院認為，港金公司為孫守濤在內的27人購買了短期健康保險和意外傷害保險，若被保險人發生了保險理賠范圍內的情形，被告應當承擔相應的保險責任。被告在交付保險單時未向投保人提交保險條款，其在涉訴后亦未能向本院提交短期健康保險和意外傷害保險條款，僅向本院提交了短期團體意外傷害身故保險條款，并認為本案保險險種的保險條款就是短期團體意外傷害身故保險條款。被告作為一家經營多年的保險公司，應當擁有完善的保險合同及保險條款版本，每一保險險種項下應當有相對應的保險條款。本案保險險種為短期健康保險和意外傷害保險，從字面理解，應當包括健康保險和意外傷害保險。孫守濤于2015年6月6日突發疾病死亡，應屬人身建康出現了問題，應當屬于短期建康保險險種理賠范圍內。險種名稱為0701的保額為20萬元。雖然被告提供了短期建康保險和意外傷害保險保單續頁，以證明0701的險種為人身意外傷害保險，但被告無法證明該續頁就是本案保險單的續頁。因保險單上沒有保險條款，也無證據證明險種名稱0701為何險種。通常情形下，同一份保險單中存在多個不同保額，多個保額應當是根據損害后果的輕重進行區分。孫守濤現已死亡，應當屬于最嚴重的后果?，F被告提供的證據不足以證明孫守濤疾病死亡屬于其免賠范圍，故三原告作為被保險人的法定繼承人，以最高保額20萬元要求被告進行理賠，本院予以支持。根據《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十二條、第三十條的規定，判決如下：
被告某保險公司應于本判決生效之日起十日內賠付原告孫XX、張多霞、胡方霞保險理賠款人民幣200,000元。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費人民幣4,300元(原告已預繳)，由被告某保險公司自行負擔，于本判決生效之日起七日內繳付本院。
如不服本判決，可于判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于上海市第一中級人民法院。
審　判　長　　斯慧民
審　判　員　　祁曉棟
人民陪審員　　王偉芬
二〇一五年十二月三十日
書　記　員　　陳先君