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（2015）通商終字第43號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 通遼市中級(jí)人民法院 2015-09-17

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人劉云峰，經(jīng)理。
委托代理人陳永海，男，32歲，某保險(xiǎn)公司員工。
被上訴人（原審原告）劉X，男，18歲，蒙古族，學(xué)生。
委托代理人陳晶，女，40歲，蒙古族，個(gè)體業(yè)主，系被上訴人劉X母親。
上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人劉X保險(xiǎn)合同糾紛一案，因上訴人某保險(xiǎn)公司不服科爾沁區(qū)人民法院（2014）科商初字第158號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審經(jīng)審理查明，原告是通遼某某中學(xué)高二、一班的學(xué)生。2013年9月19日，原告劉X所在班級(jí)的58人在某保險(xiǎn)公司投保了《大地狀元樂、幼兒意外傷害保險(xiǎn)》。保險(xiǎn)單號(hào)為PEXXX0131501010800××××。保險(xiǎn)單上特別約定：被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額為15000.00元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額5000.00元，附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額48000.00元。附加醫(yī)療保險(xiǎn)免責(zé)期為30天，免賠額為100.00元，賠付比例為80%。保險(xiǎn)期間為2013年9月19日至2014年9月18日。2014年5月31日，原告在學(xué)校籃球場打球時(shí)摔傷，當(dāng)天被送往通遼市醫(yī)院進(jìn)行搶救，診斷為：左側(cè)脛骨上段骨骺骨折、左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶部分?jǐn)嗔选⒆髠?cè)膝關(guān)節(jié)髕韌帶部分?jǐn)嗔眩凶髠?cè)脛骨上段骨骺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、韌帶修補(bǔ)術(shù)，住院治療14天后出院。原告住院期間支出醫(yī)療費(fèi)32373.04元，產(chǎn)生住院伙食補(bǔ)助費(fèi)560.00元，護(hù)理費(fèi)1417.36元。在訴訟過程中，經(jīng)司法鑒定，原告劉X的傷殘等級(jí)為十級(jí)，殘疾賠償金為50994.00元（25497.00元×20年×10%）。上述事實(shí)有原告的陳述、被告的答辯及原告出示的保險(xiǎn)單、診斷書、病歷、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、司法鑒定意見書等證據(jù)材料予以證實(shí)。經(jīng)庭審質(zhì)證，被告提出如下質(zhì)證意見：1、原告被鑒定為十級(jí)傷殘不在合同約定的理賠范圍。2、保險(xiǎn)單中特別約定存在免賠額100.00元及免賠率80%。對其他證據(jù)不持異議。被告為證明自己的主張，出示《大地狀元樂學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款》，擬證明原告的十級(jí)傷殘不屬于理賠范圍及原告在投保時(shí)保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了告知義務(wù)。經(jīng)庭審質(zhì)證，原告對上述兩份證據(jù)的真實(shí)性不持異議，但提出被告沒有明確向原告告知及說明，也沒有向原告方送達(dá)，不發(fā)生法律效力。本院審查認(rèn)為，原告劉X出示的保險(xiǎn)單，系通遼某某中學(xué)出具，能夠證明保險(xiǎn)的時(shí)間、期間與保險(xiǎn)限額；診斷書、病歷，能夠證明原告的病情及治療過程；醫(yī)療費(fèi)收據(jù)能夠證明原告住院支付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額；司法鑒定意見書能夠證明原告劉X的傷殘等級(jí)為十級(jí)。經(jīng)庭審質(zhì)證，被告對上述證據(jù)的真實(shí)性均不持異議，本院認(rèn)為，上述證據(jù)來源合法，內(nèi)容客觀真實(shí)，并相互印證，能夠證明本案事實(shí)，與本案相關(guān)，予以采信。被告出示的《大地狀元樂學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款》，不能證明被告已向原告方送達(dá)或者履行明確告知義務(wù)，不具有證明力，不予采信。
原審法院認(rèn)為，原告劉X等58人在被告某保險(xiǎn)公司投保了大地狀元樂學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單中特別約定被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額為15000.00元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額5000.00元，附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額48000.00元。在庭審中雙方存在不同理解，應(yīng)按照人們通常理解予以解釋，被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額通常可理解為包括因意外而產(chǎn)生的所有費(fèi)用；附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額及住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額通常可理解為包括因醫(yī)療所產(chǎn)生的合理費(fèi)用。該內(nèi)容不違反法律規(guī)定，被告應(yīng)依約履行。原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的情形，符合合同約定的理賠條件，被告應(yīng)在約定的限額內(nèi)給付原告保險(xiǎn)金。原告要求被告賠付其住院醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金及住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的訴訟請求合理合法，本院予以支持。被告提出保險(xiǎn)單中特別約定存在免賠額度和免賠率，且保險(xiǎn)條款中約定被保險(xiǎn)人十級(jí)傷殘不屬于理賠范圍，并已向原告方送達(dá)了《大地狀元樂、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款》的答辯意見，未提供相應(yīng)證據(jù)予以證明其已經(jīng)向原告送達(dá)保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)合同或者明確告知特別約定的內(nèi)容。根據(jù)法律規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的保險(xiǎn)單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，對被告的答辯意見，本院不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十二條、第十三條、第十四條、第十七條、第十九條、第三十條之規(guī)定，判決如下：被告某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償原告劉X意外傷害保險(xiǎn)金、醫(yī)療保險(xiǎn)金、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金49350.40元（殘疾賠償金15000.00元，醫(yī)療費(fèi)32373.04元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)560.00元，護(hù)理費(fèi)1417.36元），于本判決發(fā)生法律效力后立即給付。案件受理費(fèi)517.00.00元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
宣判后，原審被告某保險(xiǎn)公司不服一審判決向本院提起上訴，請求撤銷內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市科爾沁區(qū)人民法院（2014）科商初字第158號(hào)判決，并依法改判，由被上訴人承擔(dān)一審、二審訴訟費(fèi)用。其事實(shí)與理由：一審法院事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤。上訴人與通遼某某中學(xué)在雙方合意的基礎(chǔ)上簽訂了《大地狀元樂學(xué)生，幼兒意外傷害保險(xiǎn)》保險(xiǎn)合同，雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系受合同內(nèi)容約束。被上訴人屬于通遼某某中學(xué)學(xué)生，也是被保險(xiǎn)人，那么合同內(nèi)容同樣約束被上訴人。保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。”《保險(xiǎn)法解釋二》第十一條第一款規(guī)定“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單或者投保單等其他保險(xiǎn)憑證上，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯的標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款的提示義務(wù)”。根據(jù)合同約定，首先保險(xiǎn)責(zé)任只涉及被上訴人的醫(yī)療費(fèi)及殘疾賠償金，并不涵蓋伙食補(bǔ)助費(fèi)及護(hù)理費(fèi)，故一審法院判決我司承擔(dān)這兩項(xiàng)費(fèi)用，明顯超出了上訴人應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。其次，合同約定，本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的傷殘須按照合同約定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判，被上訴人因單方行為導(dǎo)致摔傷而運(yùn)用交通事故致傷的評殘標(biāo)準(zhǔn)評判傷殘等級(jí)，明顯與事實(shí)相悖且顯失公平。綜上所述，上訴人在對保險(xiǎn)合同盡到了保險(xiǎn)法規(guī)定義務(wù)的情況下，一審法院在事實(shí)不清證據(jù)不足的前提下，作出錯(cuò)誤判決，請求二審法院予以改判。
被上訴人劉X答辯稱：被上訴人劉X于2014年5月31日，在學(xué)校籃球場打球時(shí)意外摔傷，被送往通遼市醫(yī)院進(jìn)行搶救，診斷為左側(cè)脛骨上段骨髓骨折，左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶部分?jǐn)嗔眩髠?cè)膝關(guān)節(jié)骸韌帶部分?jǐn)嗔眩≡褐委?4天后出院，住院期間支出醫(yī)療費(fèi)用32373.04元，產(chǎn)生住院伙食補(bǔ)助費(fèi)560元，護(hù)理費(fèi)1417.36元，答辯人認(rèn)為在住院期間產(chǎn)生的所有費(fèi)用真實(shí)合理，在訴訟過程中，經(jīng)過司法鑒定，被上訴人劉X傷殘等級(jí)為十級(jí)，殘疾賠償金為50994.00元（25497.00X20年X10%），我們認(rèn)為這在保險(xiǎn)約定的第一條中體現(xiàn)出來，也是在保險(xiǎn)范圍之內(nèi)的。上述事實(shí)有保險(xiǎn)單、診斷書、病歷、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、司法鑒定意見書等證據(jù)材料予以證實(shí)。我們要求賠償?shù)臄?shù)額在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，合理合法，一審法院已經(jīng)保護(hù)了我的合法權(quán)益，請求二審法院維持原判。
經(jīng)二審查明的事實(shí)和采信的證據(jù)與一審一致，應(yīng)予確認(rèn)。
本院認(rèn)為，首先，關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額及住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額是否包含伙食補(bǔ)助費(fèi)及護(hù)理費(fèi)的問題，當(dāng)事人雙方存在不同的理解，則應(yīng)按照人們通常理解予以解釋，且上訴人作為格式合同的提供方，應(yīng)承擔(dān)對其不利的解釋，因此被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額通常可理解為包括因意外而產(chǎn)生的所有費(fèi)用，即包括被上訴人要求上訴人賠付的其住院醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金及住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。其次，關(guān)于上訴人主張的保險(xiǎn)合同約定傷殘須按照合同約定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判，被上訴人因單方行為導(dǎo)致摔傷而運(yùn)用交通事故致傷的評殘標(biāo)準(zhǔn)評判傷殘等級(jí)顯失公平的觀點(diǎn)，本院認(rèn)為，該鑒定結(jié)論系一審法院委托有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)作出的，上訴人在一審?fù)徺|(zhì)證時(shí)未對此鑒定標(biāo)準(zhǔn)的問題提出異議；且上訴人提供的合同中對須按照合同約定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判及十級(jí)傷殘免責(zé)的觀點(diǎn)，屬于免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。而對于該保險(xiǎn)條款是否送達(dá)，上訴人并未提供相應(yīng)的證據(jù)支持，故對于該主張本院不予支持。綜上，上訴人的上訴理由均不能成立，本院不予支持。原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)當(dāng)予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1034.00元由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　白云飛
審判員　額爾敦倉
審判員　陳婷婷
二〇一五年九月十七日
書記員　徐　　健