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（2015）通商終字第43號 保險糾紛 二審 民事 通遼市中級人民法院 2015-09-17

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人劉云峰，經理。
委托代理人陳永海，男，32歲，某保險公司員工。
被上訴人（原審原告）劉X，男，18歲，蒙古族，學生。
委托代理人陳晶，女，40歲，蒙古族，個體業主，系被上訴人劉X母親。
上訴人某保險公司與被上訴人劉X保險合同糾紛一案，因上訴人某保險公司不服科爾沁區人民法院（2014）科商初字第158號民事判決，向本院提起上訴，本院依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
原審經審理查明，原告是通遼某某中學高二、一班的學生。2013年9月19日，原告劉X所在班級的58人在某保險公司投保了《大地狀元樂、幼兒意外傷害保險》。保險單號為PEXXX0131501010800××××。保險單上特別約定：被保險人意外傷害保險金額為15000.00元，附加意外傷害醫療保險金額5000.00元，附加住院醫療保險金額48000.00元。附加醫療保險免責期為30天，免賠額為100.00元，賠付比例為80%。保險期間為2013年9月19日至2014年9月18日。2014年5月31日，原告在學?；@球場打球時摔傷，當天被送往通遼市醫院進行搶救，診斷為：左側脛骨上段骨骺骨折、左側膝關節內側副韌帶部分斷裂、左側膝關節髕韌帶部分斷裂，行左側脛骨上段骨骺骨折切開復位內固定術、韌帶修補術，住院治療14天后出院。原告住院期間支出醫療費32373.04元，產生住院伙食補助費560.00元，護理費1417.36元。在訴訟過程中，經司法鑒定，原告劉X的傷殘等級為十級，殘疾賠償金為50994.00元（25497.00元×20年×10%）。上述事實有原告的陳述、被告的答辯及原告出示的保險單、診斷書、病歷、醫療費收據、司法鑒定意見書等證據材料予以證實。經庭審質證，被告提出如下質證意見：1、原告被鑒定為十級傷殘不在合同約定的理賠范圍。2、保險單中特別約定存在免賠額100.00元及免賠率80%。對其他證據不持異議。被告為證明自己的主張，出示《大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險條款》，擬證明原告的十級傷殘不屬于理賠范圍及原告在投保時保險公司已經履行了告知義務。經庭審質證，原告對上述兩份證據的真實性不持異議，但提出被告沒有明確向原告告知及說明，也沒有向原告方送達，不發生法律效力。本院審查認為，原告劉X出示的保險單，系通遼某某中學出具，能夠證明保險的時間、期間與保險限額；診斷書、病歷，能夠證明原告的病情及治療過程；醫療費收據能夠證明原告住院支付的醫療費數額；司法鑒定意見書能夠證明原告劉X的傷殘等級為十級。經庭審質證，被告對上述證據的真實性均不持異議，本院認為，上述證據來源合法，內容客觀真實，并相互印證，能夠證明本案事實，與本案相關，予以采信。被告出示的《大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險條款》，不能證明被告已向原告方送達或者履行明確告知義務，不具有證明力，不予采信。
原審法院認為，原告劉X等58人在被告某保險公司投保了大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險，保險單中特別約定被保險人意外傷害保險金額為15000.00元，附加意外傷害醫療保險金額5000.00元，附加住院醫療保險金額48000.00元。在庭審中雙方存在不同理解，應按照人們通常理解予以解釋，被保險人意外傷害保險金額通?？衫斫鉃榘ㄒ蛞馔舛a生的所有費用；附加意外傷害醫療保險金額及住院醫療保險金額通?？衫斫鉃榘ㄒ蜥t療所產生的合理費用。該內容不違反法律規定，被告應依約履行。原告在保險期間內發生了保險合同約定的情形，符合合同約定的理賠條件，被告應在約定的限額內給付原告保險金。原告要求被告賠付其住院醫療費、殘疾賠償金及住院伙食補助費、護理費的訴訟請求合理合法，本院予以支持。被告提出保險單中特別約定存在免賠額度和免賠率，且保險條款中約定被保險人十級傷殘不屬于理賠范圍，并已向原告方送達了《大地狀元樂、幼兒意外傷害保險條款》的答辯意見，未提供相應證據予以證明其已經向原告送達保險單、保險合同或者明確告知特別約定的內容。根據法律規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的保險單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。因此，對被告的答辯意見，本院不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十三條、第十四條、第十七條、第十九條、第三十條之規定，判決如下：被告某保險公司在保險限額內賠償原告劉X意外傷害保險金、醫療保險金、住院醫療保險金49350.40元（殘疾賠償金15000.00元，醫療費32373.04元，住院伙食補助費560.00元，護理費1417.36元），于本判決發生法律效力后立即給付。案件受理費517.00.00元，由被告某保險公司負擔。
宣判后，原審被告某保險公司不服一審判決向本院提起上訴，請求撤銷內蒙古自治區通遼市科爾沁區人民法院（2014）科商初字第158號判決，并依法改判，由被上訴人承擔一審、二審訴訟費用。其事實與理由：一審法院事實不清，適用法律錯誤。上訴人與通遼某某中學在雙方合意的基礎上簽訂了《大地狀元樂學生，幼兒意外傷害保險》保險合同，雙方權利義務關系受合同內容約束。被上訴人屬于通遼某某中學學生，也是被保險人，那么合同內容同樣約束被上訴人。保險法第十七條第二款規定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立保險合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明?！薄侗ｋU法解釋二》第十一條第一款規定“保險合同訂立時，保險人在保險單或者投保單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯的標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款的提示義務”。根據合同約定，首先保險責任只涉及被上訴人的醫療費及殘疾賠償金，并不涵蓋伙食補助費及護理費，故一審法院判決我司承擔這兩項費用，明顯超出了上訴人應承擔的保險責任。其次，合同約定，本保險合同項下的傷殘須按照合同約定的標準進行評判，被上訴人因單方行為導致摔傷而運用交通事故致傷的評殘標準評判傷殘等級，明顯與事實相悖且顯失公平。綜上所述，上訴人在對保險合同盡到了保險法規定義務的情況下，一審法院在事實不清證據不足的前提下，作出錯誤判決，請求二審法院予以改判。
被上訴人劉X答辯稱：被上訴人劉X于2014年5月31日，在學?；@球場打球時意外摔傷，被送往通遼市醫院進行搶救，診斷為左側脛骨上段骨髓骨折，左側膝關節內側副韌帶部分斷裂，左側膝關節骸韌帶部分斷裂，住院治療14天后出院，住院期間支出醫療費用32373.04元，產生住院伙食補助費560元，護理費1417.36元，答辯人認為在住院期間產生的所有費用真實合理，在訴訟過程中，經過司法鑒定，被上訴人劉X傷殘等級為十級，殘疾賠償金為50994.00元（25497.00X20年X10%），我們認為這在保險約定的第一條中體現出來，也是在保險范圍之內的。上述事實有保險單、診斷書、病歷、醫療費收據、司法鑒定意見書等證據材料予以證實。我們要求賠償的數額在保險金額范圍內，合理合法，一審法院已經保護了我的合法權益，請求二審法院維持原判。
經二審查明的事實和采信的證據與一審一致，應予確認。
本院認為，首先，關于意外傷害醫療保險金額及住院醫療保險金額是否包含伙食補助費及護理費的問題，當事人雙方存在不同的理解，則應按照人們通常理解予以解釋，且上訴人作為格式合同的提供方，應承擔對其不利的解釋，因此被保險人意外傷害保險金額通常可理解為包括因意外而產生的所有費用，即包括被上訴人要求上訴人賠付的其住院醫療費、殘疾賠償金及住院伙食補助費、護理費。其次，關于上訴人主張的保險合同約定傷殘須按照合同約定的標準進行評判，被上訴人因單方行為導致摔傷而運用交通事故致傷的評殘標準評判傷殘等級顯失公平的觀點，本院認為，該鑒定結論系一審法院委托有資質的鑒定機構作出的，上訴人在一審庭審質證時未對此鑒定標準的問題提出異議；且上訴人提供的合同中對須按照合同約定的標準進行評判及十級傷殘免責的觀點，屬于免除或減輕保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。而對于該保險條款是否送達，上訴人并未提供相應的證據支持，故對于該主張本院不予支持。綜上，上訴人的上訴理由均不能成立，本院不予支持。原審認定事實清楚，適用法律正確，應當予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1034.00元由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　白云飛
審判員　額爾敦倉
審判員　陳婷婷
二〇一五年九月十七日
書記員　徐　　健