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（2015）晉中中法商終字第291號 保險糾紛 二審 民事 晉中市中級人民法院 2015-07-30

上訴人（原審被告），地址，太谷縣108國道附92號。
負責人李賀來，職務，經理。
委托代理人李靜，山西民力律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）李XX。
法定代理人吳舒燕。
上訴人甲保險公司因保險合同糾紛一案，不服太谷縣人民法院（2015）太商初字第54號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案?，F已審理終結。
原審查明，2013年5月24日，李XX的母親吳舒燕在甲保險公司為女兒李XX投保了保險，保險期間為：2013年5月25日到2014年5月24日。保單載明投保人為吳舒燕，被保險人為李XX，投保的保險有：1、學生、幼兒意外傷害保險；2、附加學生、幼兒意外傷害醫療保險；3、附加學生、幼兒住院醫療保險。保單保障內容3的內容為：按照《附加學生、幼兒住院醫療保險條款（2009版）》保障項目：特定門診、住院費用補償，每人保險金額10000元，每次事故免賠額100元。2014年5月8日，吳舒燕辦理了續保手續，保險期限為2014年5月25日到2015年5月24日。續保保單中保障內容3的內容變更為：按照《附加學生、幼兒住院醫療保險條款》保障項目：特定門診、住院費用補償，每人保險金額20000元，每次事故免賠額100元。特別約定部分的內容為：免賠額100元后，按如下累進比例賠付：人民幣100元以上至1000元部分，給付比例50%人民幣；1000元以上至5000元部分，給付比例60%人民幣；人民幣5000元以上至10000元部分，給付比例70%人民幣；人民幣10000元以上至30000元部分，給付比例80%；人民幣30000元以上部分，給付比例90%。被保險人即李XX于2014年7月3日突發右上腹病痛，為持續性脹痛，伴有發熱，最高體溫38度，中午在晉中二院就診，第二天轉院至山西省兒童醫院，給與補液、抗炎治療，經診斷為肝母細胞瘤，于2014年7月13日進行化療治療，在該醫院花去醫療費11390.58元；因病情發展，2014年7月22日轉至中國人民解放軍總醫院治療，診斷為：肝母細胞瘤，2014年7月31日進行了手術，在該醫院花去醫療費52725.65元。李XX向甲保險公司提交了山西省兒童醫院和中國人民解放軍總醫院的醫療費用票據進行索賠，金額共計64116.23元。太谷縣新型農村醫療合作保險賠付李XX19327.51元。甲保險公司聘請的專業醫師對被保險人李XX提供的醫療費票據審核后扣除了12993.58元，合計應扣除32321.09元。核定計算為64116.23元-12993.58元-19327.51元=31795.14元。根據特別約定中的賠付比例計算后的數額為23965.63元。由于保險限額為20000元，故最高理賠金額為20000元。甲保險公司所作的賠案經乙保險公司初步審核后同意賠付。賠案上報中國人民財產保險股份有限公司山西省分公司后，中國人民財產保險股份有限公司山西省分公司以李XX的病情屬于先天性××為由拒絕通過賠案，所以甲保險公司對李XX拒絕賠付。李XX方在庭審中向原審提交了中國人民財產保險股份有限公司山西省分公司的“學生、幼兒意外傷害保險方案條款摘要”，其中第3條內容為：《附加學生、幼兒住院醫療保險條款》：在保險期間內，被保險人遭受意外傷害或者在本保險合同約定的等待期后（續保者不受等待期的限制）因患××在中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區）二級或二級以上的醫院或保險人認可的醫療機構進行住院治療，保險人按照約定給付保險金。
原審所確認的上述事實，由李XX向原審提交的保險公司賠案卷宗等以及當事人當庭陳述筆錄等證據在案為憑，經開庭質證和本院審查，可以采信。
原審認定，李XX的母親吳舒燕在李XX除投保有學生、幼兒意外傷害保險外，還投保附加學生、幼兒意外傷害醫療保險、附加學生、幼兒住院醫療保險。《附加學生、幼兒住院醫療保險條款》規定“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害或者在本保險合同約定的等待期后（續保者不受等待期的限制）因患××在中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區）二級或二級以上的醫院或保險人認可的醫療機構進行住院治療，保險人按照約定給付保險金?！?。因李XX所患××在續保后，已無需考慮等待期。李XX依據附加學生、幼兒住院醫療保險申請理賠后，甲保險公司經請示中國人民財產保險股份有限公司山西省分公司，以李XX所患××為由拒賠缺乏依據，一方面賠案中并無專家說明，另一方面甲保險公司在訴訟前后未申請相關鑒定機構對李XX所患××作出鑒定意見，所以甲保險公司拒賠理由不成立。訴訟中甲保險公司的訴訟代理人辯稱李XX所投保險屬于意外保險，只有被保險人在遭受第三方侵害時才予賠償的答辯理由與附加學生、幼兒住院醫療保險條款的規定不符，不予采納。李XX主張的20000元保險金符合保險合同中關于附加學生、幼兒住院醫療保險的理賠范圍，依法應予支持。據此，依據《中華人民共和國民法通則》第84條、第106條，《中華人民共和國合同法》第8條、第60條，《中華人民共和國保險法》第10條、第14條之規定，原審判決如下：甲保險公司于判決生效之日起十日內支付李XX保險金20000元。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務，按照《中華人民共和國民事訴訟法》第253條的規定，加倍支付延期履行期間的債務利息。案件受理費150元，由甲保險公司負擔。此款李XX已預交，甲保險公司應在支付李XX保險金時把該應負擔的訴訟費一并付清李XX。
一審宣判后，甲保險公司不服，上訴稱，一、根據《附加學生幼兒住院醫療保險》保險條款的約定，被保險人屬于先天性××的，不屬于保險責任范圍，本案中作為被保險人的原審原告對所患××，應負有舉證責任，在不能提供任何證據，排除其所患××存在先天性這一可能性的情況下，上訴人不應承擔保險賠償責任。二、根據保險條款的約定，訴訟費不屬于保險賠償的費用，原判上訴人承擔該費用，違背了保險合同的約定。
綜上，原判認定事實和適用法律錯誤，致使上訴人承擔保險賠償金20000元，請二審法院依法改判上訴人不承擔該保險賠償責任，本案一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。
被上訴人當庭答辯要求駁回上訴，維持原判。
經審理查明事實與一審一致。
本院認為，本案二審期間雙方爭議的焦點是：一、上訴人應否承擔保險合同理賠責任，向被上訴人支付保險賠償金二萬元。二、上訴人應否承擔本案訴訟費用。關于第一個焦點，本院認為，上訴人拒絕承擔保險理賠責任的理由是根據《附加學生幼兒住院醫療保險》保險條款的約定，被保險人屬于先天性××的，不屬于保險責任范圍。據此，上訴人應對被上訴人所患××這一肯定事實依法承擔舉證責任，但其并未提供任何證據證實這一事實。上訴人主張應由被上訴人舉證證實排除其所患××存在先天性的可能性無法律依據，原審認定李XX主張的20000元保險金符合《附加學生、幼兒住院醫療保險》的理賠范圍無誤，本院不再變動。關于第二個焦點，本院認為，上訴人拒絕理賠形成訴訟，原審判定其作為敗訴方當事人承擔訴訟費用并無不妥。綜上，上訴人的上訴理由事實和法律依據不足，對其上訴請求，本院不予支持。原審認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。故依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由上訴人甲保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長　　胡曉明
審判員　　楊正平
審判員　　梁秀梅
二〇一五年七月三十日
書記員　　田晶亞