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（2015）阜民二終字第00074號 合同糾紛 二審 民事 阜陽市中級人民法院 2015-05-14

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地安徽省臨泉縣。
負責人：路X，該公司經理。
委托代理人：齊X，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：鄭X甲，女，漢族，戶籍地安徽省臨泉縣。
法定代理人：鄭X乙，男，漢族，律師，住址同上。
上訴人因與被上訴人鄭X甲保險合同糾紛一案，不服安徽省臨泉縣人民法院于2015年1月24日作出的（2014）臨民二初字第00270號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年4月27日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人齊X，被上訴人鄭X甲的法定代理人鄭X乙到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：鄭X甲系臨泉縣農機中學學生，2012年9月25日，某保險公司的業務員到臨泉縣農機校為該校學生每人辦理一份《大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險》，每位學生交保險費40元，保險期間為一年，鄭一琳和家長一同購買了《大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險》，并交納保險費40元。保險合同約定意外傷害、意外醫療費及住院治療費保險金額為67000元。2012年12月25日下午，鄭X甲在學校不慎摔倒，致左腿摔傷，其未告知家人。數月后其家人發現鄭X甲走路姿態與以往不同，左膝外翻。鄭X甲先到臨泉縣人民醫院就診，后到北京市積水潭醫院檢查住院治療，總計支出醫療費53266.73元。雙方因理賠未達成一致協議，提起訴訟，案經臨泉縣人民法院及阜陽市中級人民法院判決，某保險公司已經履行了上述判決確定的賠償義務。鄭X甲因需要取出上次手術固定物，于2014年7月20日再次到北京市積水潭醫院檢查住院治療8天，支付醫療費5549.01元。鄭X甲再次起訴，請求依法判決，某保險公司在幼兒意外傷害保險范圍內賠償鄭X甲意外傷害金、意外醫療費、住院治療費等各項損失5549.01元。
原審法院認為：依法成立的合同受法律保護。鄭一琳雖然屬于未成年人，但在其家長的監護下與被告簽訂了保險合同，系雙方真實意思表示，且合同內容符合法律規定，該合同為有效合同。在保險合同履行期間，鄭X甲意外傷害住院治療，所支出的醫療費用，某保險公司應按保險合同約定進行理賠，故鄭X甲的訴訟請求，符合法律規定，予以支持。某保險公司辯稱，本次發生的醫療費是2014年7月15日至7月20日，已經超過保險期限。若保險期間屆滿時，鄭X甲住院仍未結束，保險人繼續承擔住院治療保險責任至其當次住院出院之時，或者保險期間屆滿后第90日24時（以先發生者為準）止，故保險公司不承擔責任。因保險合同系專業性很強的格式合同，是保險人在未與投保人協商的情況下事先擬定的，根據有關法律規定，保險合同中規定有關于保險人責任免除條款，保險人在訂立合同時應當向投保人明確說明，未明確告知的，該條款不產生效力。對于保險合同約定的免責條款，保險人除在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出明確說明。以便投保人理解該條款的真實含義和法律后果。某保險公司在保險單上雖盡了一定的提醒義務，但沒有證據證明其已向投保人或其代理人就免責條款的概念、內容及其法律后果等以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以便投保人了解該條款的真實含義和法律后果。本案中，鄭X甲雖然是二次住院手術，某保險公司不能證明在簽訂保險合同時向鄭X甲履行了明確說明義務，鄭X甲的訴請沒有超過保險總金額67000元，故某保險公司抗辯理由，不能成立。鄭X甲的訴訟請求，符合有關法律規定，予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第六條、第八條、第三十九條、第四十條、第四十一條、第四十四條第一款、第六十條第一款，第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第四條、第五條、第十三條、第十四條、第十八條、第三十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定，判決：某保險公司于本判決生效之日十日內賠償鄭X甲醫療費5549.01元。逾期加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費50元，減半收取25元，由某保險公司負擔。
宣判后，某保險公司不服上述判決，向本院提起上訴稱：根據保險條款約定，其公司繼續承擔責任至鄭X甲當次住院出院之時止，以90日為上限。保險期間為2012年9月25日至2013年9月25日，鄭X甲本次住院是2014年7月20日，已超過保險期限10個月，其公司不應承擔賠償責任。訴訟費不應由其公司承擔。
鄭X甲法定代理人鄭X乙庭審中辯稱：某保險公司未就保險條款向投保人明確說明。一審判決合法有效。
二審中，雙方當事人均未提供新證據，對一審中提供的證據未提出新的質證意見。結合二審查明的事實，本院對一審查明的事實予以認定。
本院認為：鄭X甲與某保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方當事人均應按保險合同約定履行各自的義務。鄭X甲在保險期間摔傷住院治療，開支的醫療費53266.73元已經本院判決。鄭X甲因取出內固定，于2014年7月20日再次住院是上次住院的繼續。關于某保險公司上訴稱，鄭X甲住院超出保險期間10個月問題。本院認為，保險條款系保險人單方制作的格式條款，某保險公司未提供證據證明已就保險條款向投保人明確說明，根據保險法及保險法司法解釋的規定，該條款不產生效力。關于訴訟費問題，根據國務院關于訴訟費收費辦法的規定，訴訟費由敗訴方負擔，某保險公司在本次訴訟中敗訴，一審法院判決其公司承擔訴訟費，并無不當。綜上，某保險公司的上訴理由不能成立，對其上訴請求，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項，第一百七十五條的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　張玉貞
審判員　　劉　偉
審判員　　褚潁芬
二〇一五年五月十四日
書記員　　葉志強