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（2015）衡蒸民二初字第278號 責任保險合同糾紛 一審 民事 衡陽市蒸湘區人民法院 2015-10-03

原告龍XX，男，漢族。
委托代理人陳旭、黃康，湖南金州律師事務所律師。
被告中國人民財產保險股份有限公司衡陽市分公司，住所地：湖南省衡陽市蒸湘區。
法定代表人戴緒清，該分公司總經理。
委托代理人王瑞生，男，漢族。
原告龍XX為與被告某保險公司（財產保險衡陽分公司）責任保險合同糾紛一案，于2015年8月6日向本院提起訴訟。本院受理后，依法適用簡易程序，由審判員肖軍于2015年9月10日對本案公開開庭進行了審理。原告龍XX委托代理人黃康，被告某保險公司委托代理人王瑞生到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告龍XX訴稱，2014年4月1日，原告為其所有的湘DXXX37號輕型廂式貨車在被告處投保了車上人員責任險等險種，該份保險保險金為額20000元，保險期間自2014年4月2日起至2015年4月1日止。2014年8月24日，案外人楊志衛駕駛冀AXXX97號車由南向北行至京港澳高速公路湖南段1532KM＋800M處時，因疏忽大意致使所駕車輛與案外人戎虎駕駛的皖KXXX93號重型半掛牽引車追尾相撞，發生第一次交通事故，該事故造成冀AXXX97號重型半掛牽引車起火燃燒。隨后，原告龍XX駕駛湘DXXX37號車行至此，與冀AXXX97號重型半掛牽引車發生碰撞，造成第二次交通事故。經湖南省公安廳交警總隊高速公路管理支隊長潭大隊湘公交高三認字（2014）第009號道路交通事故責任認定書認定，楊志衛負第一次交通事故認定的主要責任，戎虎負第一交通事故的次要責任；原告龍XX負第二次交通事故的全部責任。事故發生后，原告被送往湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院骨二科治療，共支出醫療費用41916.7元。之后，原告多次要求被告依據保險合同約定支付保險金，被告均予拒絕。現訴至法院，請求依法判令：被告支付原告醫療費損失人民幣20000元并承擔本案的訴訟費用。
為支持起訴訟請求，原告龍XX向本院提交了以下證據：
1、原告身份證，擬證明原告的主體資格；
2、被告企業組織機構代碼，擬證明被告的主體適格；
3、保險單，擬證明原告在被告處購買商業保險的事實；
4、交通事故認定書及原告駕駛證，擬證明保險事故發生的事實；
5、醫療費發票及病歷資料，擬證明原告受傷及支付醫療費的事實。
對原告提供的證據，經庭審質證，被告對證據1、2、3、4的真實性、合法性、關聯性均無異議，對證據5的關聯性有異議，認為證據5與本案缺乏關聯。
被告財產保險衡陽分公司辯稱，原告龍XX確實在被告處投保了三責險、車上人員責任險（司機）等險種；保險事故發生后，被告到達事故現場調查的結果顯示，涉案保險事故由兩次交通事故導致，第一次交通事故發生后原告車輛沒有遭受損失，原告的損失系由第二次交通事故導致，根據合同約定，連環撞車被告只對第一次交通事故承擔賠付責任，對第二次交通事故不予賠付，被告有權拒賠；根據法律規定，被告方可以按20%比例核減部分非醫保用藥費用；本案訴訟費用由原告承擔。
被告財產保險公司對其抗辯主張，沒有提供證據。
對原告提供的證據，經庭審質證，本院認為，被告對原告提供的證據1、2、3、4的真實性、合法性、關聯性無異議，該4份證據來源形式合法、內容客觀真實、與本案待證事實相關聯，可以作為本案的定案依據。被告對原告提供的證據5的關聯性有異議，證據5系原告因涉案事故于2014年8月24日至9月20日在湖南中醫藥高等專科學校第一附屬醫院住院的病例資料及醫療費用發票，可以證明原告共支付醫療費用41916.7元，該證據來源形式合法、內容客觀真實、與本案待證事實相關聯，可以作為本案的定案依據。
經審理查明，2014年4月1日，原告為其所有的湘DXXX37號貨車在被告處投保了保險單號為PDXXX0144340000011501的商業保險，險種包括：第三者責任險，保險金額100000元，保險費2102元；車上人員責任險（司機），保險金額
20000元，保險費140元；車上人員責任險（乘客），保險費176元；附加不計免賠，保險費362.7元，保險費合計2780.7元。保險期間自2014年4月2日0時起至2015年4月1日24時止，并特約約定人員傷亡事故中醫療費用賠付標準按照當地國家基本醫療保險規定的標準及藥品目錄核定。2014年8月24日，案外人楊志衛駕駛冀AXXX97號重型半掛牽引車，由南向北行駛至京港澳高速公路湖南段1532KM＋800KM處，因駕車疏忽大意未及時發現前方交通情況，所駕車輛與案外人戎虎駕駛的皖KXXX93號重型半掛牽引車追尾相撞，至冀AXXX97號重型半掛牽引車起火燃燒，造成第一次交通事故。隨后，原告龍XX駕駛湘DXXX37號輕型廂式貨車行駛至此，因操作不當，所駕車輛與冀AXXX97號重型半掛牽引車相撞，造成原告龍XX受傷的第二次交通事故。經湖南省公安廳交警總隊高速公路管理支隊長潭大隊交通交通事故認定書認定，案外人楊志衛、戎虎分別對第一次交通事故負主要、次要責任，龍XX負第二次事故全部責任。事故發生后，原告被送往湖南中醫藥高等專科學校第一附屬醫院住院治療，共花費醫療費用41916.7元。
本院認為，本案為責任保險合同糾紛。原告在被告處投保了車上人員責任險（司機），原告作為駕駛人，其因住院而支出的醫療費用亦是由涉案交通事故造成，被告應按保險合同的約定支付原告賠償金。本案的爭議焦點為，超出當地國家基本醫療保險規定的標準及藥品目錄范圍的醫療費用被告方是否應予賠償。保險單中特約約定“人員傷亡事故中醫療費用賠付標準按照當地國家基本醫療保險規定的標準及藥品目錄核定”旨在免除保險公司部分賠償責任，是保險免責條款。保險公司在訂立保險合同時必須向投保人就何為國家基本醫療保險標準、超標準用藥是否賠付等事項作出明確提示說明，否則該條款不產生法律效力。但被告并未向本院提供證據證明已對該條款進行了提示說明義務。即使被告實際盡到了提示說明義務，也沒有證據顯示原告支出的
41916.7元醫療費用超過了國家基本醫療保險標準范圍，即便部分用藥超過了該范圍，按被告辯稱的20%比例核減后，醫療費用數額也遠遠大于原告訴請的20000元。因此，原告訴請被告按合同約定的保險最高限額賠付其因治療而花費的醫療費用20000元，符合法律規定，應依法予以支持。被告辯稱合同約定連環撞車被告只對第一次交通事故承擔賠付責任，對第二次交通事故不予賠付，因無合同約定和法律依據，該抗辯主張本院不予支持。
綜上，根據《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條及及《最高人民法院關于民事訴訟證據若干問題的規定》第二條之規定，判決如下：
被告中國人民財產保險股份有限公司衡陽市分公司于本判決生效之日起十日內支付原告龍XX保險金20000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費150元，由被告中國人民財產保險股份有限公司衡陽市分公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于湖南省衡陽市中級人民法院。
審判員　　肖軍
二〇一五年十月三日
書記員　　熊艷
附相關法律條文：
《中華人民共和國保險法》
第十條保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。
投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負有支付保險費義務的人。
保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司。
第十四條保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。
第十七條訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。
對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》
第二條當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。