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（2015）鄂通山民二初字第156號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 通山縣人民法院 2015-11-09

原告馮銀會。
原告甲。
原告乙。
原告余XX。
四原告委托代理人舒立焱。
被告中國太平洋財產保險股份有限公司咸寧中心支公司（以下簡稱太平洋保險咸寧支公司）。
代表人沈怡良。
委托代理人余琴。
原告馮銀會、甲、余XX、乙與某保險公司意外傷害保險合同糾紛一案，于2015年8月17日訴至本院，本院立案受理后，依法組成合議庭，于2015年9月22日、10月9日二次公開開庭進行了審理。原告馮銀會、甲、余XX、乙的委托代理人舒立焱及被告太平洋保險咸寧支公司的委托代理人余琴已到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告馮銀會、甲、乙、余XX訴稱：原告親屬余良依系通山縣第二建筑公司的員工，在通山縣第二建筑公司承建的瀾橋·金羊廣場商住樓項目內上班。2015年1月23日，通山縣建筑公司在被告處購買了包括余良依在內的建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，保險期間為2015年1月23日起至2016年5月10日止。合同簽訂后，第二建筑公司按約向被告支付了7萬元保險費。2015年7月20日下午16時許，被保險人余良依在瀾橋·金羊廣場商住樓項目施工現場暈倒，經醫院搶救無效死亡。經法醫鑒定，余良依的死亡原因系急性心肌梗塞死亡。被告在接到理賠申請后拒不按約給付保險金。為此，現訴請人民法院判決被告按約向原告支付建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險金60萬元。
原告為證明其訴訟請求所依據的事實和理由成立，在舉證期限內，向本院提供了如下證據：
證據一、四原告的身份證（復印件）及余良依的家庭成員關系證明。以證明四原告系死者余良依的法定繼承人的事實。
證據二、保險單及保險條款（復印件）各一份。以證明：1、被保險的建筑工程施工人員的保險金為每人60萬元；2、被告應承擔向原告支付60萬元身故保險金的保險責任。
證據三、保險費發票（復印件）一份。以證明投保人通山縣第二建筑公司已按約向被告支付了7萬元保險費的事實。
證據四、居民死亡醫學證明書、法醫鑒定書及通山縣建設工程安全監督管理站出具的證明各一份。以證明：1、余良依于2015年7月21日死亡，死亡原因為心肌梗塞；2、余良依死亡時間在突發疾病48小時之內，符合身故保險責任情形。
證據五、通山縣第二建筑公司索賠申請書、出險通知書、拒賠通知書各一份（復印件）。以證明被告收到索賠申請后以原告疾病死亡屬其保險免責范圍為由拒賠的事實。
證據六、證人朱某某、陳某某的證言各一份（已申請證人出庭作證）。以證明在投保人投保時，被告未向投保人釋明并讓其按保險條款選擇投保的保險責任類型；同時，就保險條款中的免責條款亦未向投保人履行提示和明確說明的義務。
證人朱某某出庭作證稱：我系太平洋保險咸寧支公司通山分公司的業務員。2015年1月份的一天早晨，我在保險公司開“早會”時，經理說通山縣第二建筑公司要投保，而建筑公司的人與我丈夫熟識，所以由我去做這筆保險業務；隨后，我與通山縣第二建筑公司的陳某某聯系，對方同意由我代理，我將格式《投保單》有關事項填寫好并拿過去讓對方簽字（實際上是蓋公章而未簽名）后，對方將保費打入保險公司的帳戶，這個保險項目就生效了；上級保險公司在一個星期內將保險單郵寄到通山保險公司，我就將保險單送給投保人通山縣第二建筑公司了。通山縣第二建筑公司投保時，我未將保險條款進行出示和提交，《投保單》上的“本人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容，并對保險公司就保險公司免責和提示完全理解，沒有異議”是保險公司在辦理業務時均要求打印的內容，在辦理這筆業務時本人實際上未向投保人就保險條款的免責條款進行提示和明確說明；投保的類型未讓投保人選擇和明確是基本保障還是綜合保障。
證人陳某某出庭作證稱：我代表通山縣第二建筑公司向太平洋保險咸寧支公司投保時，業務員未向我出示保險條款，未就保險條款進行提示和說明，也未讓我選擇是投基本保障還是綜合保障，只是說在建筑工地發生事故每人可賠60萬元。我公司交納了7萬元保費，后來保險業務員將一份保險單和一份保險費發票送到了我公司。
被告太平洋保險咸寧支公司辯稱：一、該人身保險為不記名投保，保單約定通山縣第二建筑公司是以建筑工程合同造價投保，保險公司需核對該投保工程造價合同以及死者余良依在病發時是否在合同約定的施工工地，從而確定該事故是否屬于保險公司承保范圍。二、投保人通山縣第二建筑公司為其工地施工人員投保的團體人身意外傷害保險為每人60萬元的基本保障險，而非綜合保障險，按保險條款的約定，基本保障險種的保險責任為意外傷害，指的是外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接原因致身體受到的傷害；而保險條款約定，被保險人因疾病導致的傷害屬責任免除情形，而本次事故中，余良依的主要死亡原因為心肌梗塞，故此次事故屬于保險公司免責情形。三、保險公司在投保時已經對保險條款的免責條款履行了明確說明義務，免責條款已經生效。四、根據保險合同的約定，保險公司不應承擔本案的訴訟費。
被告太平洋保險咸寧支公司為證明其反駁原告訴訟請求所依據的事實，在舉證期限內向本院提交了如下證據：
證據一、投保單（復印件）一份。以證明保險公司對于保險條款已履行明確說明義務。
證據二、保險條款（復印件）一份。以證明被保險人因疾病導致的傷害屬于保險公司免責的情形。
經庭審質證，原、被告雙方的質證意見如下：被告對原告提交的證據一、二、三、四、五的真實性無異議，但證據二證明投保人投保的保險項目為基本保障；對證據六中通山縣第二建筑公司員工陳某某的證言的客觀真實性存在質疑，而證人朱曉林的證言更有說服性，朱某某是經過保險培訓的保險業務員，第二建筑公司已在投保單上加蓋了公章，說明保險公司已履行了明確說明義務。原告對被告提交的證據一、二的真實性無異議，但保險公司在簽訂保險合同時并未提交保險條款，故不能證明保險公司已就保險條款履行了提示和明確說明義務。
本院認為，被告對原告提交的證據一、二、三、四、五本身的真實性無異議，故對其真實性予以認定；證據六的證人能相互印證，且證人朱某某系為通山縣第二建筑公司辦理保險的保險代理人，其作為當時的經辦人對事情經過的陳述，應予以采信；原告對被告提交的證據一、二的真實性無異議，故該證據可作為本案認定事實的有效證據予以采信。
根據上述依法確認的有效證據以及雙方當事人陳述，可以確認本案如下事實：
1、四原告親屬余良依系通山縣第二建筑公司的員工，在通山縣第二建筑公司承建的瀾橋·金羊廣場商住樓項目內上班。2015年1月21日，被告太平洋保險咸寧支公司業務員朱曉林與通山縣第二建筑公司協商建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險的有關事宜，通山縣第二建筑公司在朱某某填寫好的格式《投保單》上加蓋公章后，向被告支付7萬元的保險費，為其單位的70名職工購買了團體人身意外傷害保險。被告太平洋保險咸寧支公司于2015年1月22日打印出《人身保險保險單》，又于1月23日打印出保險費發票，隨后，保險公司業務員已將《人身保險保險單》及保險費發票交付給了投保人通山縣第二建筑公司。
2、2015年7月20日下午16時許，被保險人余良依在瀾橋·金羊廣場商住樓項目施工現場暈倒，經醫院搶救無效死亡。7月21日，經法醫鑒定，鑒定意見為：死者余良依系急性心肌梗塞死亡。被告太平洋保險咸寧支公司接到理賠申請后以“投保的建筑工程施工人員團體人身傷害保險基本保障（2013版）責任免除中疾病死亡不在保險責任范圍內”為由拒賠。為此，四原告訴至法院，請求由被告向原告支付建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險金60萬元。
3、在通山縣第二建筑公司投保時，保險公司業務員未向投保人介紹該保險存在“基本保障”和“綜合保障”二類，保險公司業務員在填寫《投保單》時，“險種及保障名稱”欄的“□基本保障”、“□綜合保障”上未進行鉤選，僅由保險業務員在“險種及保障名稱”欄的“綜合保障”對應的“每人保險金額”欄填寫“60萬”。但在被告太平洋保險咸寧支公司于幾天后打印并交付給通山縣第二建筑公司的《人身保險保險單》上，在“險種名稱”欄內打印為“建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）”、在“保障”欄內打印為“基本保障”、在“保額／人”欄內打印為“600000.00”。
4、在通山縣第二建筑公司投保時，《投保單》的“投保人聲明”欄內打印有“本人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容，并對保險公司就保險公司免責和提示完全理解，沒有異議”的內容，投保人通山縣第二建筑公司已在該欄“投保人簽名（蓋章）”處蓋章，但保險公司業務員并未向通山縣第二建筑公司提交和出示該團體人身意外傷害保險的保險條款，也未就保險條款的免責條款向投保人進行提示和明確說明。
5、《中國太平洋財產保險財產保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》第五條載明：“本保險合同的保險責任分為基本保障和綜合保障，由投保人和保險人協商后確定投保的保險責任類型。保險人按本保險合同上載明的保險責任類型承擔相應的保險金給付責任。一、基本保障。在本保險合同保險期間內，被保險人在施工現場工作過程中遭受意外傷害，保險人按照本保險合同約定承擔如下保險金給付責任：1、身故保險責任。在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。對該被保險人的保險責任終止。……。2、殘疾保險責任……。二、綜合保障。在本保險合同保險期間內，被保險人在施工現場工作過程中發生保險事故，保險人按照本保險合同約定承擔如下保險金給付責任：1、身故保險責任。在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的，或主被保險人突發疾病并自發作時起48小時之內因該疾病身故的，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。對該被保險人的保險責任終止。……。2、殘疾保險責任……”。第六條載明：“因下列原因之一，直接或間接造成被保險人身故、殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：……；（五）被保險人因疾病導致的傷害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反應、中署、病毒和細菌感染（意外傷害導致的傷口感染不在此限）；……”。
本案爭議的焦點問題為：1、投保人通山縣第二建筑公司的投保建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險的保險責任是基本保障還是綜合保障；2、保險公司是否就保險條款的免責條款向投保人履行了提示和明確說明的義務。
本院認為：
（一）關于投保人通山縣第二建筑公司的投保建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險的保險責任是基本保障還是綜合保障的問題。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十四條規定：“保險合同中記載的內容不一致的，按照下列規則認定：（一）投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準。但不一致的情形系經保險人說明并經投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的內容為準；（二）非格式條款與格式條款不一致的，以非格式條款為準；（三）保險憑證記載的時間不同的，以形成時間在后的為準；（四）保險憑證存在手寫和打印兩種方式的，以雙方簽字、蓋章的手寫部分的內容為準”。本案中，雙方簽訂的《投保單》上對保障責任是基本保障還是綜合保障雖未進行鉤選，但結合投保時保險公司未向投保人提交和出示該團體人身意外傷害保險的保險條款、未向投保人介紹和讓其選擇保障類型、《投保單》系格式條款等情形，且保險業務員已在“綜合保障”對應的“每人保險金額”欄內手寫了“600000.00”，而從保險條款對基本保障和綜合保障的保障內容上看，綜合保障比基本保障更有利于保障投保人和被保險人的利益，故應作出有利于投保人和被保險人的解釋，認定《投保單》上雙方約定的投保類型為建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險的綜合保障。雖然，被告太平洋保險咸寧支公司簽發給通山縣第二建筑公司的《人身保險保險單》上載明保險類型為基本保障，但該《人身保險保險單》系在簽訂《投保單》幾天后由被告保險公司單方打印出的保險單，作為不具備保險專業知識的投保人在收到《人身保險保險單》時未認真查看和充分了解該保險單所記載的內容，亦符合情理，故不能僅憑此記載以認定雙方投保時選擇的保險類型。為此，應認定通山縣第二建筑公司與被告太平洋保險咸寧支公司簽訂的建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險合同中約定的保險責任為綜合保障。
（二）關于保險公司是否就保險條款的免責條款向投保人履行了提示和明確說明的義務的問題。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規定“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外”。本案中，格式《投保單》的“投保人聲明”欄內雖打印有“本人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容，并對保險公司就保險公司免責和提示完全理解，沒有異議”，且投保人通山縣第二建筑公司已在該欄”投保人簽名（蓋章）“處蓋章，但經辦該保險的保險公司業務員證明，其只是應保險公司辦理業務的要求而在形式上將“投保人聲明”的有關內容打印在投保單相應位置上，實際上并未將保險條款出示和提交，也未向投保人就保險條款的免責條款進行提示和明確說明。故應認定保險公司未就保險條款的免責條款向投保人履行了提示和明確說明的義務。
綜上所述，投保人通山縣第二建筑公司與被告太平洋保險咸寧支公司于2015年1月21日簽訂《投保單》后，雙方的保險合同即已成立，并已發生法律效力，雙方均應按約履行各自的義務，投保人通山縣第二建筑公司已按約交納保費，被告太平洋保險咸寧支公司亦應在保險事故發生后按約承擔保險責任。被保險人余良依在《投保單》約定的施工地瀾橋·金羊廣場商住樓項目施工現場暈倒，經醫院搶救無效于48小時內死亡，符合《中國太平洋財產保險財產保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》綜合保障中“主被保險人突發疾病并自發作時起48小時之內因該疾病身故”情形，故被告太平洋保險咸寧支公司應按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額60萬元給付身故保險金。被告太平洋保險公司辯稱其按保險條款中免責條款約定應當免責，本院認為，雖然，該保險條款第六條第（五）項規定“因疾病導致的傷害”屬保險公司免責的情形，但該條款明顯與第五條綜合保障身故保險責任“主被保險人突發疾病并自發作時起48小時之內因該疾病身故的，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金”之規定相沖突，因該保險條款系格式條款，應作出對投保人和被保險人有利的解釋；同時，因保險公司未就保險條款的免責條款向投保人履行提示和明確說明的義務，該免責條款亦不產生效力。故對被告太平洋保險咸寧支公司的辯解理由，本院不予支持。根據《中華人民共和國保險法》第四十二條的規定，被保險人余良依死亡后，該保險金應當作為余良依的遺產，由其法定繼承人依法繼承，故本案四原告作為余良依的配偶、子女，均系余良依第一順序的法定繼承人，由其作為原告提起訴訟，符合原告的主體資格。為保護當事人和合法權益，根據《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、第三十條、第四十二條第一款第（一）項，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條、第十四條之規定，判決如下：
由被告太平洋保險咸寧支公司于本判決生效后五日內給付原告馮銀會、甲、乙、余XX保險金60萬元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費9800元，由被告太平洋保險咸寧支公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達后十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于湖北省咸寧市中級人民法院。上訴人應在提交上訴狀時，根據不服本判決的上訴請求數額及《訴訟費用交納辦法》第十三條第一款的規定預交上訴案件受理費。湖北省咸寧市中級人民法院訴訟費專戶名稱：咸寧市中級人民法院，開戶銀行：中國農業銀行咸寧金穗支行，帳號：17680601040004500，上訴人在上訴期滿后七日內仍未預交訴訟費用的，按自動撤回上訴處理。
審判長陳朝美
人民陪審員喻志勇
人民陪審員趙冬平
二〇一五年十一月九日
書記員胡英杰