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（2019）魯民終1580號 保險糾紛 二審 民事 山東省高級人民法院 2019-09-26

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地北京市西城區-106、2層207、208。
負責人：齊XX，總經理。
委托訴訟代理人：韓X，北京市德達律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：唐XX，男，漢族，住山東省青島市市南區。
被上訴人（原審原告）：唐X，男，漢族，住山東省青島市市南區。
二被上訴人共同委托訴訟代理人：袁XX，山東道安律師事務所律師。
二被上訴人共同委托訴訟代理人：段XX，山東道安律師事務所律師。
原審第三人：山東萬達國際旅行社有限公司，住所地山東省青島市市北區。
上訴人某保險公司因與被上訴人唐XX、唐X，原審第三人山東萬達國際旅行社有限公司保險糾紛一案，不服山東省青島市中級人民法院（2018）魯02民初1082號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月24日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷山東省青島市中級人民法院作出的（2018）魯02民初1082號民事判決書，改判某保險公司不承擔本次保險合同糾紛賠償責任；2.本案一、二審費用由唐XX、唐X承擔。事實和理由：一審法院適用法律錯誤。一審法院已經將爭議焦點歸納為保險人是否對免責條款履行了提示義務和說明義務，故而我司只要提供對投保人進行了免責說明即可不用承擔此次保險合同糾紛賠償。但一審法院引用《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十二條規定，通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，允許保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款進行提示和明確說明。上述法條是允許保險人在以網絡、電話等非傳統方式投保時，保險人有可能無法獲取由投保人簽章的投保單的情況下，保險人為證明已盡到告知義務時除提供投保單的方式之外，還可以以其他方式證明盡到告知義務，而非要求保險人應當承擔雙重舉證責任，即又提交保險單及保險條款，又需要網絡投保的網頁、音頻等內容。某保險公司在庭審過程中已提交由投保人加蓋公章的投保單，說明某保險公司已經盡到《中華人民共和國保險法》規定的告知義務，一審法院也認可某保險公司盡到了《中華人民共和國保險法》規定的告知義務。而一審法院認為某保險公司在履行了《中華人民共和國保險法》規定義務時卻沒有履行《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十二條規定，故而判決該公司承擔賠償責任，是對法律法規的錯誤理解，違背了出臺該法條的本意。
唐XX、唐X辯稱，一、某保險公司未就相關免責條款向投保人或被保險人履行明確說明義務，該免責條款對被保險人不產生法律效力。根據《中華人民共和國保險法》第十七條及《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規定，訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容。保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。本案中，某保險公司未就相關免責條款向投保人或被保險人履行明確說明義務，該免責條款對被保險人不產生法律效力。二、訂立保險合同時，某保險公司未就被保險人的有關情況提出詢問，被保險人不負有告知義務。三、某保險公司未在法定期間內解除合同，喪失保險合同解除權，其應支付保險金。某保險公司的上訴理由不能成立，應駁回其上訴請求。
山東萬達國際旅行社有限公司未陳述意見。
唐XX、唐X向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司賠付保險金人民幣301,764元；2.本案訴訟費用由某保險公司承擔。庭審中唐XX、唐X明確訴訟請求包含以下幾項：突發急××身故保險金200,000元，遺體送返和安葬70,213元，親屬后事處理及近親慰問探訪31,551元。
一審法院認定事實：一、被保險人阮某與唐XX系夫妻關系，唐X為阮某與唐XX之子。二、被保險人阮某與唐XX參加了山東萬達國際旅行社有限公司組織的“7.7漢莎俄+北歐+峽灣+柏林13天”旅行，行程時間為2016年7月7日至2016年7月19日。2016年7月18日被保險人阮某在德國法蘭克福機場轉機返回青島時，在機場突發疾病，并于2016年7月18日至2016年7月23日在法蘭克福赫希斯特醫院住院治療，經搶救無效于2016年7月23日在德國去世。被保險人阮某死亡的原因診斷為動靜脈畸形導致左小腦大面積占位性出血并破入腦室。被保險人阮某曾分別于2015年5月4日至2015年5月11日，2015年12月17日至2015年12月31日，在中國人民解放軍四○一醫院住院治療，出院診斷為腔隙性腦梗死，高血壓3級（最高級），腦瘤術后。三、唐XX、唐X支出安葬費70,213元，為救治阮某及處理善后事宜支付住宿費160歐元及3001元人民幣（折合人民幣共計4187元），支付交通費27,364元。四、投保人北京九州風行旅游股份有限公司為被保險人阮某在某保險公司處投保了“大地團體境外游保險”，保險責任包括突發急××身故、境外旅行醫療、遺體送返和安葬、親屬后事處理、近親屬問探訪等險種，保險期間自2016年7月7日至2016年7月19日。事發后，唐XX、唐X向某保險公司申請理賠遭拒。五、某保險公司在保險單中對各項保險責任的保險金額進行了特別約定，突發急××身故為200,000元，遺體送返和安葬200,000元，親屬后事處理承擔往返經濟艙機票，5日酒店費用，每日最高800元。近親慰問探訪住院超過5日時承擔往返經濟艙機票，5日酒店費用，每日最高800元。保險單第三條約定，本保險未盡事宜《大地歡樂游意外傷害保險條款》、《大地附加境內外急難救助保險條款》……為準。如需了解條款內容，可致電……或登錄大地官網……《大地附加境內外急難救助保險條款》第十條第（一）款載明，保險人對其保險責任生效前被保險人已具有且已就此接受治療、診斷、會診或者服用處方藥物的疾病和癥狀，保險人對其保險責任生效前經主治醫生診斷需要在保險期間內進行診斷和治療的疾病和癥狀，保險人不承擔任何保險責任。釋義部分對突發急××進行了解釋，指被保險人在保險人對其保險責任生效前未曾接受治療及診斷、在旅行途中突然發病、必須立即在醫院接受治療方能避免損害身體健康的疾病。上述保險單及保險條款有投保人北京九州風行旅游股份有限公司的蓋章。
當事人圍繞訴訟請求，向一審法院提交了證據。唐XX、唐X提交證據如下：證據1.結婚證、戶口簿、注銷戶口證明、死亡證各一份，證明被保險人阮某與唐XX是夫妻關系，唐X為阮某與唐XX之子。2016年7月23日阮某死亡。證據2.團隊出境旅游合同，根據與山東萬達國際旅行社有限公司簽訂的《團隊出境旅游合同》第七章第二十一條的約定，向山東萬達國際旅行社有限公司交納了旅游人身意外險保險費30元，在某保險公司處投保了“團體境外游保險”，保險責任包括突發急××身故、境外旅行醫療、遺體送返和安葬、親屬后事處理、近親慰問探訪等險種，保險期間自2016年7月7日至2016年7月19日。投保時某保險公司未交付阮某任何保險憑證，事故發生后唐XX、唐X才向山東萬達國際旅行社有限公司索要到保險單打印件。證據3.山東省青島市中級人民法院（2017）魯02民初1307號民事判決書一份，證明受害人阮某參加山東萬達國際旅行社有限公司組織的俄羅斯、北歐、峽灣、德國13天旅行，回程時，在德國法蘭克福機場突發疾病死亡。山東萬達國際旅行社有限公司在（2017）魯02民初1307號民事判決書中已認可《團隊出境旅游合同》的真實性。證據4.意健險案件理賠決定通知書一份，證明2016年10月21日唐XX、唐X向某保險公司申請保險理賠但被拒賠。證據5.住院治療證明、診斷報告各一份，證明阮某突發疾病，于2016年7月18日至2016年7月23日在法蘭克福赫希斯特醫院住院治療，經搶救無效于2016年7月23日去世。證據6.墓地費用、火化費用的支付單據各一份，證明唐XX、唐X支出安葬費70,213元。證據7.住宿費單據5張，證明唐XX、唐X為救治阮某及處理善后事宜支付住宿費160歐元及3001元人民幣，折合人民幣共計4187元。證據8.航空運輸電子客票行程單3張、機票發票1張、購買保險發票3張，證明唐XX、唐X為救治阮某及處理善后事宜共支付交通費27,364元。某保險公司質證意見如下：對證據1、證據2真實性和證明目的予以認可；對證據3的真實性予以認可，但對證明目的不予認可，該判決第7頁某保險公司的質證意見也顯示游客隱瞞了既往病史，應承擔其相應的責任；對證據4的真實性和證明事項均予以認可；對證據5的真實性予以認可，對證明目的不予認可，診斷報告顯示其死亡原因為腦病死亡，與死者之前在國內就醫的腦病史存在因果關系，故而我司拒賠；對證據6、7、8的真實性予以認可，但對該證據合理性不予認可。某保險公司提交證據如下：證據1.2015年5月，死者阮某在中國人民解放軍第四○一醫院住院治療的診斷證明，證明死者阮某存在腦病的既往病史。證據2.2015年8月，死者阮某在中國人民解放軍第四○一醫院住院治療的診斷證明，證明死者阮某存在腦病的既往病史。證據3.保險合同及保險條款各一份，證明某保險公司已向投保人北京九州風行旅游股份公司對本次投保進行了告知，且投保人已知悉。根據某保險公司提交的旅游合同第22條約定，保險公司的人身意外傷害保險是委托出境社購買，保險產品名稱詳見保單，投保相關信息以實際保單為準。根據某保險公司提供的保單可以看出，投保人為北京九州風行股份公司。一審法院對上述證據認證如下：對唐XX、唐X證據1至8，某保險公司對其真實性沒有異議，一審法院予以采信；對某保險公司提交證據1至3，唐XX、唐X對真實性無異議，一審法院予以采信。
一審法院認為，本案為保險合同糾紛。因被保險人阮某在德國身故，本案按照涉外程序進行審理。因人身保險合同糾紛提起的訴訟，可以由被保險人住所地人民法院管轄，本案被保險人阮某生前住所地位于山東省青島市，一審法院以被保險人住所地為連結點取得本案管轄。關于法律適用，因保險條款中明確約定了適用中華人民共和國法律，故一審法院以中華人民共和國法律作為解決本案實體爭議的準據法。
本案的焦點問題是，保險人是否對免責條款履行了提示義務和明確說明義務。
本案所涉保險合同是雙方平等自愿的真實意思表示，該合同不違反法律、行政法規等強制性規定，屬合法有效合同。由于保險合同是格式合同，保險條款就是格式合同中的格式條款。某保險公司作為格式合同的制定者，其負有向投保人釋明的義務。根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人具有提示和明確說明義務，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十二條規定，通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，允許保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款進行提示和明確說明，但履行提示和明確說明義務的舉證責任在保險人，否則相關免除保險人責任條款不生效。某保險公司提交的保險單及保險條款均有投保人北京九州風行旅游股份有限公司的蓋章，且保險條款關于免責部分及釋義均進行了加黑提示，視為保險人已經履行了保險法第十七條第二款規定關于投保人的提示義務。但某保險公司在一審法院限定的期限內，未能提交證據證明投保人網購保險時，曾以網頁、音頻、視頻等形式向投保人或被保險人就相關免責條款盡到了明確說明義務，因此該免責條款不產生法律效力。
另外，投保人或者被保險人的告知義務范圍應當以保險人詢問的事項為限，對保險人未詢問的事項，投保人不負有告知義務，本案某保險公司未提交證據證明就被保險人身體狀況進行過相關詢問，某保險公司以被保險人未履行告知義務為由拒絕賠付，亦不予支持。綜上，某保險公司拒絕給付賠償金的抗辯無事實和法律依據，一審法院不予支持；唐XX、唐X的主張未超出保險單約定的保險金額，一審法院予以支持，判決：某保險公司于本判決生效之日起十日內給付唐XX、唐X保險金人民幣301,764元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費人民幣5826元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據，本院查明事實與一審法院查明事實相同。
本院認為，本案為保險合同糾紛。一審法院根據被保險人阮某在德國身故的事實，適用涉外程序進行審理并依據保險條款中的明確約定，適用中華人民共和國法律作為解決本案實體爭議的準據法正確，本院予以確認。
阮某死亡后，其親屬依據保險單、保險合同的約定要求保險人就突發急××身故理賠，保險人以不屬于理賠范圍為由拒絕理賠。某保險公司出具的意健險案件理賠決定通知書載明：經核實，被保險人2015年因腦血管疾病在中國人民解放軍第四○一醫院住院治療，存在相關既往病史情況，此次理賠申請不予支付，并退回材料。某保險公司在一審審理中答辯意見亦以相同的理由對抗唐XX、唐X的訴訟請求，某保險公司拒賠理由并不包括責任免除拒絕支付保險理賠金，故一審法院適用《中華人民共和國保險法》第十七條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十二條規定，以保險合同中免除保險人責任的條款，保險人未盡明確說明義務認定免除保險人責任條款不生效，不支持某保險公司的認定理由不當。經查，保險條款釋義部分關于突發性疾病約定為：只對其保險責任生效前未曾接受治療及診斷且在保險期間內突然發生、須立即接受治療方能避免損壞身體健康的疾病。某保險公司雖然在本案審理中提供了阮某生前的住院記錄，但阮某突發疾病是否與生前治療疾病為同一疾病屬于本案審理需要判斷的專門性問題，在本案審理中，某保險公司并未申請對治療病癥與突發急××是否同一疾病進行鑒定判斷，僅憑住院病歷表和住院治療證明、診斷報告，本院無法確定該突發疾病是否屬于保險合同釋義中的突發性疾病，故某保險公司認為阮某死亡不屬于保險單中約定的突發急××身故，不予理賠的證據不足，理由不成立，某保險公司應當就阮某死亡進行賠償。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5826元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　趙　童
審判員　宮恩全
審判員　董　兵
二〇一九年九月二十六日
法官助理周淼
書記員高穎