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（2019）粵12民終2396號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 肇慶市中級人民法院 2019-12-05

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地肇慶市******。
主要負(fù)責(zé)人：羅XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：岑X，女，該公司工作人員。
被上訴人（原審原告）：康XX，女，漢族，住封開縣***************。
被上訴人（原審原告）：何XX，女，漢族，住封開縣***************。
被上訴人（原審原告）：吳X甲，男，漢族，住封開縣***************。
被上訴人（原審原告）：吳X乙，男，漢族，住封開縣***************。
上述四被上訴人共同委托訴訟代理人：林X，廣西東中律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人康XX、何XX、吳X甲、吳X乙（以下簡稱康XX等四人）意外傷害保險合同糾紛一案，不服肇慶市端州區(qū)人民法院（2019）粵1202民初3670號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月16日立案后，依法組成合議庭，對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決，改判某保險公司無需向康XX等四人承擔(dān)相關(guān)的保險賠償責(zé)任；2.判令康XX等四人承擔(dān)全部訴訟費用。事實和理由：一審判決部分事實認(rèn)定不清，適用法律不當(dāng)。（一）根據(jù)封開縣公安局交通警察支隊出具的《交通事故認(rèn)定書》，被保險人吳海元在發(fā)生意外事故時，駕駛已達(dá)報廢標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)動車，即該機(jī)動車無有效的行駛證，吳海元是在無有效行駛證駕駛機(jī)動交通工具期間發(fā)生意外事故的。依照《中華人民共和國道路交通安全法》第十四條“國家實行機(jī)動車強(qiáng)制報廢制度，根據(jù)機(jī)動車的安全技術(shù)狀況和不同用途，規(guī)定不同的報廢標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)當(dāng)報廢的機(jī)動車必須及時辦理注銷登記。達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)動車不得上道路行使……”因此，被保險人吳海元是在違法駕駛機(jī)動車期間發(fā)生意外事故。根據(jù)某保險公司與被保險人吳海元簽訂的《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司意外傷害保險條款》關(guān)于責(zé)任免除的2.2.2期間除外約定“被保險人在下列期間遭受意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或者燒傷的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。……（2）被保險人從事違法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑、在逃期間；……（4）被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或者駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具期間；”的約定，被保險人吳海元在無有效的行駛證件、違法駕駛已達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)動車期間發(fā)生意外事故，某保險公司應(yīng)免除承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。（二）根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條的規(guī)定，投保人和被保險人均為吳海元本人，其駕駛達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)動車行為屬法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定的情形。某保險公司與吳海元簽訂意外傷害險合同時，某保險公司已就保險合同免責(zé)條款以足以引起投保人注意的加粗、加黑、分段分行形式作出提示，某保險公司已履行提示義務(wù)，除此之外，投保告知單頁面投保人聲明的內(nèi)容“1.本人已確認(rèn)銷售人員已向本人出示保險條款和產(chǎn)品說明書，并說明保險條款具體內(nèi)容及相關(guān)投保事項，同時就保險條款中有關(guān)責(zé)任免除的條款（包括但不限于責(zé)任免除、投保人及被保險人義務(wù)）內(nèi)容明確說明，本人已完全理解并同意投保。2.本人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明書和本告知單，并確認(rèn)各項內(nèi)容信息。”投保告知單上投保人聲明處有投保人吳海元本人的簽名。因此，某保險公司已一并履行明確說明義務(wù)。故本案意外傷害險的免責(zé)條款合法有效，對保險合同的雙方有法律約束力，法院在處理保險合同糾紛時應(yīng)按照保險條款的約定處理。（三）一審法院沒有按照保險合同約定處理。一審判決以吳元海在此次事故中傷亡與其違法駕駛行為無因果關(guān)系，某保險公司以與事故發(fā)生無因果聯(lián)系的事實作為免責(zé)事由，與近因原則相悖，不采納某保險公司的抗辯。但本案是保險合同糾紛，不是侵權(quán)責(zé)任糾紛，應(yīng)否承擔(dān)保險賠償責(zé)任，應(yīng)按保險合同的約定處理，而不是參照過錯責(zé)任原則處理。結(jié)合案件事實，吳海元在無有效駕駛證駕駛機(jī)動交通工具期間發(fā)生意外事故，符合意外傷害保險條款第2.2.2的約定，據(jù)此，某保險公司無需承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
康XX等四人辯稱，二審法院應(yīng)駁回某保險公司的上訴請求，維持一審判決。盡管吳海元沒有有效行駛證駕駛，但從現(xiàn)有證據(jù)顯示某保險公司沒有明確告知關(guān)于沒有有效行駛證上路發(fā)生意外事故，保險公司享有免賠權(quán)利的免責(zé)條款的具體內(nèi)容。吳海元對該條款內(nèi)容無法理解。
康XX等四人向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付康XX等四人保險金50000元；2.判令本案訴訟費由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實：2017年9月26日，吳海元向某保險公司購買了意外傷害保險一份，保障內(nèi)容：1.按照《意外傷害保險條款》意外身故、殘疾給付每人保險金額50000元；2.按照《附加超齡人員保險條款》擴(kuò)展超齡人員；3.按照《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》意外醫(yī)療費用補(bǔ)償每人保險金額20000元，每次事故免賠額100元，給付比例90%；4.按照《附加意外傷害住院津貼保險條款（2009版）》意外住院津貼每人保險金額5400元，每人每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)30元，每次免賠日數(shù)3日，每次最高給付津貼日數(shù)90日，總給付日數(shù)180日。投保人吳海元在投保人聲明項中投保人簽字處簽名。上述保險的保險期為2017年9月27日零時至2018年9月26日二十四時止。2018年6月21日6時50分，駕駛?cè)死蠲髯隈{駛粵A*****號重型半掛牽引車（牽引粵AQxxx掛號重型平板半掛車）由廣州方向往廣西梧州方向行駛，途經(jīng)封開縣321國道223公里400米路段時，車輛與前方由吳海元駕駛的粵H*****號普通二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成吳海元經(jīng)搶救無效死亡及兩車不同程度損壞的道路交通事故，經(jīng)封開縣公安局交通警察大隊認(rèn)定，駕駛?cè)死蠲髯诔袚?dān)此事故的全部責(zé)任，駕駛?cè)藚呛Ｔ诖耸鹿手袩o責(zé)任。
根據(jù)康XX等四人提供的封開縣******民委員會出具的親屬關(guān)系證明以及戶口本證明：吳海元的直系親屬有父親吳金慶（已故）、母親康XX、配偶何XX、長子吳X甲、次子吳X乙。
另查明，吳海元事故發(fā)生時駕駛的粵H*****號普通二輪摩托車機(jī)動車狀態(tài)達(dá)到報廢車輛，強(qiáng)制報廢期止至2015年8月22日。
庭審中，某保險公司提交《意外傷害保險條款》認(rèn)為，根據(jù)本條款中的責(zé)任免除條款中的2.2.2期間除外：“被保險人在下列期間遭受意外傷害導(dǎo)致身故或殘疾的，保險人不承擔(dān)給付保險責(zé)任……（4）酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具期間……”的約定，其無需向康XX等四人給付保險金；但康XX等四人認(rèn)為吳海元投保該保險時，某保險公司并沒有將此條款交付，亦沒有就該條款進(jìn)行釋明。
一審法院認(rèn)為，吳海元與某保險公司之間簽訂的《意外傷害保險條款》系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，內(nèi)容具體明確，未違反法律規(guī)定，依法成立、有效，當(dāng)事人應(yīng)按照約定履行義務(wù)。合同成立后，吳海元交付了保險費，某保險公司也應(yīng)開始承擔(dān)保險責(zé)任。本案爭議的焦點是某保險公司應(yīng)否支付保險賠償金的問題。某保險公司提供的《意外傷害保險條款》的釋義6.3中解釋“意外傷害”是指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因?qū)е律眢w的傷害。此解釋強(qiáng)調(diào)意外傷害的“直接且單獨的原因”就是保險法關(guān)于近因原則的直接體現(xiàn)。近因原則是確定保險賠償責(zé)任的基本原則，主要審查保險事故與保險標(biāo)的損失之間的因果關(guān)系，是處理保險合同糾紛時判斷保險事故是否屬于賠償范圍的重要原則，對防止保險人過分承擔(dān)保險責(zé)任以及防范道德風(fēng)險具有重要意義，是對保險人的保護(hù)。其基本含義是在風(fēng)險與保險標(biāo)的損失關(guān)系中，若近因?qū)儆诒槐ｏL(fēng)險，保險人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任；若近因?qū)儆诔怙L(fēng)險或未保風(fēng)險，則保險人不負(fù)責(zé)賠償。盡管本案保險合同條款中約定，被保險人在酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具，遭受意外傷害導(dǎo)致身故或殘疾的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但本案交通事故發(fā)生的原因，是李明宗的違法駕駛行為，而不是吳海元的違法駕駛行為，吳海元在此次事故中傷亡與其駕駛達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)的車輛沒有因果關(guān)系，且交警部門在查明吳海元駕駛車輛已達(dá)報廢標(biāo)準(zhǔn)的情況下亦認(rèn)定吳海元在此事故中無責(zé)任。本案某保險公司以與事故發(fā)生無因果聯(lián)系的事實作為免責(zé)事由，與近因原則相悖，違背了我國民法最基本的公平原則；再者，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”的規(guī)定以及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第十一條“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。”的規(guī)定，某保險公司并未能提供證據(jù)證明其盡到了“足以引起投保人注意的提示”，因此，對某保險公司的抗辯，不予采納。根據(jù)吳海元投保的意外傷害保險上的約定，康XX等四人作為吳海元的法定繼承人請求某保險公司支付保險金50000元，主體適格，該訴訟請求符合法律規(guī)定，予以支持。一審判決：某保險公司自判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償50000元給康XX等四人。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對一審查明的事實予以確認(rèn)。
另查明：（一）經(jīng)雙方當(dāng)事人確認(rèn)一審判決中“伍海元”為筆誤，應(yīng)為“吳海元”。
（二）某保險公司提交的《意外傷害保險條款》責(zé)任免除條款中的2.2.2約定：“被保險人在下列期間遭受意外傷害導(dǎo)致身故或殘疾的，保險人不承擔(dān)給付保險責(zé)任……（4）酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具期間……”已作加粗字體顯示。某保險公司提交的《意外傷害保險》的投保告知單顯示，投保人吳海元在“投保人聲明”一欄簽名，確認(rèn)銷售人員已就保險條款中有關(guān)責(zé)任免除條款的條款內(nèi)容明確說明，其已完全理解并同意投保。
本院認(rèn)為，本案系意外傷害保險合同糾紛，一審法院案由定性為保險糾紛不準(zhǔn)確，本院予以糾正。根據(jù)本案雙方當(dāng)事人在二審中的上訴和答辯意見，本案爭議焦點是：某保險公司在本案應(yīng)否承擔(dān)賠償責(zé)任。
意外傷害保險合同屬于商業(yè)保險，在保險合同條款不存在無效情形的前提下，合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守保險合同的約定，其糾紛亦應(yīng)按照相關(guān)約定予以處理。本案吳海元與某保險公司簽訂的意外傷害保險合同系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，內(nèi)容未違反法律規(guī)定，依法成立、有效，一審法院對此認(rèn)定正確，本院予以維持。康XX等四人沒有提交意外傷害保險條款，結(jié)合某保險公司提交的《意外傷害保險條款》約定，被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或者駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具期間遭受意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或者燒傷的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，上述免責(zé)條款已作加粗字體顯示，且據(jù)某保險公司提供的《意外傷害保險》的投保告知單顯示，投保人吳海元在“投保人聲明”一欄簽名，確認(rèn)保險人已就相關(guān)責(zé)任免除條款對其履行了明確說明的義務(wù)，其完全理解并同意投保。某保險公司已提交證據(jù)證實其已就上述免責(zé)條款履行了提示和明確說明義務(wù)，上述免責(zé)條款具有法律效力，對合同雙方均具有約束力。本案中，吳海元在發(fā)生意外事故時駕駛已達(dá)到報廢標(biāo)準(zhǔn)的摩托車上路，遭受意外傷害導(dǎo)致身故的，屬于《意外傷害保險》中約定的“駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具期間”的情形，按照上述免責(zé)條款的約定，無論該機(jī)動車與被保險人的身故之間是否存在因果關(guān)系，某保險公司均無需承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。某保險公司認(rèn)為其就免責(zé)條款履行了提示和明確說明義務(wù)，本案其不承擔(dān)保險責(zé)任的上訴理由事實理據(jù)充分，本院予以支持。本案某保險公司免賠的原因是基于本案《團(tuán)體意外傷害保險》中的免責(zé)條款被認(rèn)定為有效,且本案存在免責(zé)事由，而非其他原因。一審判決對交通事故中對駕駛?cè)耸欠翊嬖谶^錯，該過錯是否與吳海元在事故中受傷存在因果關(guān)系，以“近因原則”進(jìn)行分析認(rèn)定并處理不當(dāng)，本院予以糾正。
綜上所述，某保險公司的上訴請求成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規(guī)定，判決如下：
一、撤銷肇慶市端州區(qū)人民法院(2019)粵1202民初3670號民事判決；
二、駁回康XX、何XX、吳X甲、吳X乙的訴訟請求。
一審案件受理費525元（康XX、何XX、吳X甲、吳X乙已預(yù)交），由康XX、何XX、吳X甲、吳X乙負(fù)擔(dān)；二審案件受理費1050元（某保險公司已預(yù)交），由康XX、何XX、吳X甲、吳X乙負(fù)擔(dān)。上述二審案件受理費應(yīng)由雙方當(dāng)事人核算逕付，本院不作收退。
本判決為終審判決。
審判長　張日紅
審判員　蔡紅茂
審判員　黃春歌
二〇一九年十二月五日
法官助理　陳家敏
書記員　謝煌霖