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（2020）浙08民終14號 財產保險合同糾紛 二審 民事 衢州市中級人民法院 2020-02-28

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地浙江省衢州市衢江區、11層。
負責人：毛XX。
委托訴訟代理人：王XX，浙江天贊律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：王X，男，漢族，住浙江省龍游縣。
委托訴訟代理人：胡XX，浙江護龍律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人王X財產保險合同糾紛一案，不服浙江省衢州市衢江區人民法院（2019）浙0803民初3403號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月6日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷原判，依法改判駁回被上訴人一審訴訟請求；2.一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：1.一審法院憑主觀判斷認定駕駛員陳正輝系從上訴人承保車上意外摔下造成損傷構成保險責任，依據不足。被上訴人在一審訴訟過程中未能提供任何有效證據證明駕駛員陳正輝受傷的具體原因及性質，應依法承擔舉證不能的法律后果。一審法院依據自相矛盾的證據主觀推測作出含糊不清的事實認定，未能說明具體摔傷是從駕駛室還是卸貨時從車廂上摔下受傷，不同的認定涉及是否構成保險責任。2.被上訴人未及時履行報案義務致使事故原因無法查清存在明顯的重大過失，應根據保險合同的約定承擔事故無法查明上訴人免責的不利法律后果。一審法院機械理解保險合同條款中關于在保險事故發生后48小時內通知保險人的約定。對于及時報案的認定應該是在報案人具備報案能力的前提下應當及時履行的義務，否則會存在事故原因及性質無法查清的情形。且一審法院將案涉事故的原因性質認定的舉證責任倒置給上訴人沒有任何事實及法律依據。3.被上訴人訴請的各項損失依據不足。一審法院判決上訴人賠償被上訴人自愿全額支付給駕駛員陳正輝的損失，法律依據不足，且一審法院認定駕駛員陳正輝長期從事運輸行業的依據不足。根據保險合同第四十二條第一款第（五）項約定保險人不負責賠償非醫保費用，而且鑒定費屬于間接損失也不是案涉保險的賠付范圍。
王X辯稱，某保險公司的上訴理由均不能成立，1.被上訴人已向一審法院提交了相關證據，也申請了證人出庭作證，能夠充分證明駕駛員陳正輝從上訴人承保車上意外摔下造成損傷的事實；2.事故發生后，被上訴人先對受傷人員采取合理、必要的施救措施后在48小時內報警、報險，因此被上訴人并未違反案涉保險合同第四十五條的相關約定；3.被上訴人主張的各項損失均有相應的事實依據，被上訴人已提供相關證據證明陳正輝居住在龍游縣，因此殘疾賠償金按照城鎮居民標準計算符合法律規定；4.被上訴人作為雇主對于陳正輝在從事雇傭活動中受到損害所應承擔的責任是無過錯責任；5.上訴人并未提供相應的證據證明本案中有相應的非醫保用藥。綜上，原判認定事實清楚，適用法律及判決正確，請求二審駁回上訴，維持原判。
王X向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付保險賠償款180000元；2.案件訴訟費由某保險公司承擔。一審庭審中，王X變更訴請標的賠償項目，明確其組成為醫藥費29625.24元、殘疾賠償金102522元、精神撫慰金5000元、誤工費30060元、交通費200元、護理費7800元、營養費2700元、住院伙食補助費600元、鑒定費1492.76元。
一審法院認定事實：王X將其所有的浙ＨXXXXX重型半掛牽引車/浙ＨXXXXX重型普通半掛車投保至某保險公司，其中浙ＨXXXXX重型半掛牽引車上投保的車上人員責任險（司機）的保險金額為600000元，保險期間自2017年2月15日13時起至2018年2月15日24時止。2017年3月27日，駕駛員陳正輝受王X雇傭駕駛被保險車輛抵達杭州市蕭山區瓜瀝鎮坎山卸貨，7時許，陳正輝從車上摔下致傷，被送往蕭山區第二人民醫院救治，于當日下午14時許轉院至龍游骨傷專科醫院繼續住院治療。王X于事發當日14點23分向保險公司報險，于當日15時50分報警。2017年3月29日，保險公司派員至龍游骨傷專科醫院向陳正輝作事故詢問筆錄。2017年4月12日，陳正輝經住院治療16天后出院。2018年4月26日至2018年4月30日，陳正輝因行內固定取出術，在龍游骨傷科醫院住院4天。陳正輝治療期間共計花費醫療費29625.24元。2018年5月29日，陳正輝在浙江光華司法鑒定中心衢州（光大）所進行鑒定，某保險公司員工亦被通知到場，鑒定意見為：陳正輝因鈍性外力致右肩胛骨及右鎖骨遠端骨折，行手術治療，遺留右肩關節活動功能喪失達25%以上，評定為殘疾程度十級；陳正輝傷后誤工期為180日，護理期為60日，營養期為90日。陳正輝自認于2018年7月22日收到王X的賠償款180000元。嗣后，王X向某保險公司理賠，某保險公司拒賠，該糾紛成訟。
另查明，《中國人民財產保險股份有限公司機動車綜合商業保險條款》（以下簡稱《保險條款》）第三十八條約定：保險期間，被保險人或其允許的駕駛人在使用被保險機動車過程中發生意外事故，致使車上人員遭受人身傷亡，且不屬于免除保險人責任的范圍，依法應當對車上人員承擔的損害賠償責任”。《保險條款》第四十五條約定：發生保險事故時，被保險人或其允許的駕駛人應當及時采取合理必要的施救和保護措施，防止或者減少損失，并在保險事故發生后48小時內通知保險人，被保險人或其允許的駕駛人根據有關法律法規規定選擇自行協商方式處理事故的，應當立即通知保險人。
一審法院認為，案件爭議焦點有三：一是王X是否怠于報警、報險而造成陳正輝受傷原因難以查明；二是王X是否具有理賠依據；三是陳正輝受傷后損失合理性計算。
關于第一個焦點，王X是否怠于報警、報險。首先，發生保險事故時，被保險人或其允許的駕駛人應當及時采取合理必要的施救和保護措施，防止或者減少損失，并在保險事故發生后48小時內通知保險人。王X報險及報警時間是在事發后七八個小時，并未超出合同約定的報險限時。其次，某保險公司抗辯認為王X存在故意或者因重大過失未及時通知，導致保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定，根據《保險條款》第四十二條第（七）款，某保險公司免責。根據證人陳述及王X自述，王X自收到其駕駛員摔傷消息后一直為其救治問題奔走，待轉院事宜辦妥后才報險及報警，病歷也顯示，陳正輝確實于事發當日14時左右轉院到龍游骨傷專科醫院就診，上述證據可形成證據鏈以證明王X一直參與傷者陳正輝救治，其并無“故意或重大過失”之情形；另外，從問題處理角度來看，事故處理者處理單方事故，其主要精力放在傷者的治療上符合日常邏輯。最后，保險人在事故發生后，某保險公司作為保險人應安排人員進行勘驗，被保險人有協助勘驗的義務。王X依約報險及報警，某保險公司亦具有事故事實勘驗的責任，某保險公司接到報險電話后未及時安排人員前往現場勘驗，僅提供了事故發生兩天后對陳正輝作的詢問筆錄，無其他證據以進一步證明其抗辯主張。綜上，對某保險公司所抗辯的因王X報警、報險不及時而導致事實難以查清的主張，不予支持。
關于第二個焦點，王X是否具有理賠依據。保險期間，被保險人或其允許的駕駛人在使用被保險機動車過程中發生意外事故，致使車上人員遭受人身傷亡，且不屬于免除保險人責任的范圍，依法應當對車上人員承擔的損害賠償責任。派出所出具的報警情況說明記載“有人在坎山柯線附近卸貨時從車上掉下受傷”，這與保險報案記錄上記載的“本車駕駛員不慎從車上摔落”以及在訴訟中王X及證人所陳述的駕駛員陳正輝在卸貨中從駕駛室下爬過程中摔下致傷并不沖突，上述證據與陳述可結合病歷所展示的陳正輝傷情形成證據鏈，駕駛員陳正輝系在使用被保險機動車過程中從車上意外摔下造成損傷具有高度的證據蓋然性。王X作為投保車輛所有人向駕駛員陳正輝完成賠付后要求某保險公司賠償保險金，某保險公司應在車上人員責任險（司機）限額內對王X承擔賠償責任。
關于第三個爭議焦點，傷者陳正輝損失合理性。陳正輝長期從事運輸業，其殘疾賠償金應參照城鎮標準計算。對于王X主張的精神撫慰金，因本案為不涉及人格法益的合同之訴，且精神撫慰金在雙方間的財產保險合同中約定為免賠項目，故不予支持。綜上，結合陳正輝基本情況、傷情、病歷、鑒定結論以及王X的訴請標準，陳正輝的損失應計算為：醫藥費29625.24元、殘疾賠償金102522元（51261元X20年X10%）、誤工費30060元（167元/天X180天）、護理費5800元（130元/天X20天+80元/天X40天）、營養費2700元（30元/天X90天）、住院伙食補助費600元（30元/天X20天）、鑒定費1492.76元、交通費酌情支持200元，以上共計173000元。
2019年11月28日，一審法院依據《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第二十三條、第五十七條、第六十五條之規定，判決：一、由某保險公司在車上人員責任險（司機）限額內賠償王X財產損失173000元；二、駁回王X的其他訴訟請求。如某保險公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務，則應按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1950元，由王X負擔70元，由某保險公司負擔1880元。
本院二審期間，雙方當事人均未提交新的證據。
本院對原審判決認定的事實予以確認。
本院認為，本案二審的爭議焦點有三個。第一，案涉事故是否適用《保險條款》第三十八條規定的保險理賠情形。根據杭州市公安局蕭山區分局瓜瀝派出所出具的情況說明以及某保險公司工作人員對駕駛員陳正輝的詢問筆錄內容來看，陳正輝是從駕駛室意外摔落，而并非某保險公司所主張的陳正輝有可能在車廂上卸貨時意外摔落的情形。因此，某保險公司關于案涉事故發生具體原因不明確的上訴主張無相應的事實依據，難以成立。第二，某保險公司能否適用《保險條款》第四十二條第（七）款而免責。根據在案證據，王X已在《保險條款》第四十五條約定的保險事故發生后48小時內報險和報警，考慮到當時事故發生后駕駛員陳正輝被立即送至醫院救治，該單方事故現場在客觀上難以固定或勘驗。因此，王X并不存在故意或者因重大過失未及時通知，導致保險事故性質、原因、損失程度等難以確定的情形。第三，王X訴請的各項損失賠償依據是否充分。本案系駕駛員陳正輝在使用被保險機動車過程中意外摔落的單方事故，且并無證據顯示陳正輝存在故意或重大過失導致該意外事故的發生。因此，被保險人王X作為陳正輝的雇主，依約要求某保險公司理賠，某保險公司應當按照合同約定負責賠償。另外，根據陳正輝提供的道路運輸從業人員從業資格證以及龍游縣公安局龍洲派出所蓋章的流動人口居住信息，一審法院認定陳正輝長期從事運輸業，并參照城鎮標準計算殘疾賠償金并無不當。關于必要、合理的非醫保醫療費用，保險人應當根據合同約定承擔賠償責任；關于鑒定費用，《保險條款》第四十二條并未載明鑒定費不屬于賠償范圍，故一審法院對于醫藥費和鑒定費的認定，亦無不當。
綜上，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。一審認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3760元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　駱忠新
審判員　　汪　佳
審判員　　姜秀蓮
二〇二〇年二月二十八日
法官助理姜曉晟
書記員王慧蕓