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（2019）津8601民初1182號 財產保險合同糾紛 一審 民事 天津鐵路運輸法院 2019-09-25

原告：天津信澤通達鋼鐵銷售有限公司，住所地天津市靜海區(陳大路與團王路交口紅綠燈北200米)。
法定代表人：鄭XX，總經理。
委托訴訟代理人：王XX，男，該單位工作人員。
被告：某保險公司，住所地天津市河西區、09單元。
主要負責人：熊XX，總經理。
委托訴訟代理人：英XX，北京煒衡（天津）律師事務所律師。
原告天津信澤通達鋼鐵銷售有限公司（以下簡稱信澤通達公司）與被告財產保險合同糾紛一案，本院于2019年6月5日立案受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告信澤通達公司委托訴訟代理人王XX、被告某保險公司委托訴訟代理人英XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
信澤通達公司向本院提出訴訟請求：1.判令被告在雇主責任保險賠償限額內賠付信澤通達公司傷殘各項賠償金67522.5元、醫藥費2480.6元,共計70003.1元；2.訴訟費用由被告承擔。事實和理由：2016年9月23日信澤通達公司與某保險公司簽訂雇主責任保險合同，保險期間自2016年9月24日起至2017年9月23日止，合同約定傷殘死亡賠償限額600000元，醫療費限額每人50000元。2017年5月25日，信澤通達公司職工吳某在信澤通達公司處工作時致傷。2018年6月21日，天津市靜海區人力資源和社會保障局認定吳某為工傷，停工留薪期為5.5個月。2018年8月1日經天津市靜海區勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘十級。后吳某申請勞動仲裁，原告按照仲裁裁決書金額賠償吳某67522.5元。原告認為，事故發生在保險期間內，被告應向原告支付相應的保險金。原告為維護自身的權益訴至法院。
某保險公司辯稱，1.原告未依法依約向保險人申請核險理賠，導致被告無法對工傷事實進行核實。被告依法依約均不應承擔相應責任；2.本案系雇主責任險合同糾紛，非工傷保險待遇責任糾紛，原告按照工傷保險待遇糾紛主張權利錯誤，即使涉案工傷情況屬實，也應當根據保險合同約定內容主張相關權利。
本院經審理認定事實如下：2016年9月23日，信澤通達公司與某保險公司簽訂中小型企業雇主責任保險合同，合同約定的內容包括：被保險人為信澤通達公司，保險期間自2016年9月24日起至2017年9月23日止，該險種約定的保險責任為：“凡被保險人的雇員，在保險期間內，在受雇過程中，從事與保險合同下所載明的被保險人的業務有關的工作時遭受意外事故、職業病或工傷而致受傷、死亡，被保險人依法應當對該受傷或者死亡的雇員承擔賠償責任的，我們將根據保險合同的規定對被保險人依法應當承擔的法律責任以及法律費用進行賠償。”合同特別約定保障計劃：計劃6：雇員人身意外損害賠償責任。該保障項下最高賠償限額為意外死亡/意外傷殘每人最高賠償限額600000元；意外事故導致醫療費用限額50000元；意外醫療免賠額每人每次事故100元；意外醫療報銷比例為90%；誤工費（不包括節假日及雙休日）每人60元每天、賠償天數最長不超過180天、免賠3天。另特別約定意外事故導致醫療費用包括急救費、門診檢查、門診治療和住院治療，門診治療費用最高限額為3000元。本保險承保被保險人依法對其雇員進行的工傷賠償項目及賠償金額，賠償項目包括：死亡賠償、傷殘賠償、醫療費賠償、誤工費賠償、住院伙食補助賠償、陪伴費用、殘疾用具或假肢費用賠償、交通費住宿費賠償、法律費用賠償等；傷殘賠償項目包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、傷殘津貼、生活護理費等；就診醫院須為二級或三級醫院或在特定情形下由保險人指定或認可的醫院，但若受傷雇員首診需要緊急救護，不受此限制；傷殘賠償以勞動仲裁調解書或法院判決書最終裁定賠償金額賠付，條款中傷殘等級賠償限額比例與勞動仲裁調解書或法院判決書相左的，賠償金額以勞動仲裁調解書或法院判決書最終裁定賠償金額為準，以保單賠償限額為限。
另查明，吳某系信澤通達公司員工。2017年5月25日，吳某在工作中致傷，在天津市靜海區醫院支付醫藥費總計2480.6元。2018年6月21日經天津市靜海區人力資源和社會保障局認定為工傷，天津市靜海區勞動能力鑒定委員會確定自2017年5月25日至2017年11月8日為停工留薪期。2018年8月1日經天津市靜海區勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘十級。2019年1月18日天津市靜海區勞動人事爭議仲裁委員會作出仲裁裁決：由被告支付吳某一次性傷殘補助金22113元、一次性工傷醫療補助金11214元、一次性傷殘就業補助金16821元、停工留薪期工資17374.5元，共計67522.5元。原告向吳某支付了上述款項67522.5元。
上述事實，有原告提交的保險單、勞動合同、工資表、仲裁裁決書、收條、電子回單、認定工傷決定書、停工留薪期確認通知書、勞動能力鑒定結論書、診斷證明及醫療費票據，被告提交的保險條款等及當事人庭審陳述意見在卷佐證。
本院認為，信澤通達公司在被告某保險公司處投保了雇主責任保險，雙方簽訂的保險合同系真實意思表示，合法有效，本院予以確認。本案的爭議焦點是：被告應否承擔保險理賠責任及賠償數額。原告作為投保人及被保險人在被告處投保雇主責任保險，其為受到保險合同保障并享有保險金請求權的人。原告雇員吳某在工作過程中遭受意外傷害，依據法律規定公司應該給予其民事賠償，符合涉案雇主責任保險保障范圍，保險公司應當按照合同約定項目進行賠償。關于具體賠償項目，保險合同雙方對保障計劃及特別約定都有相應的條款，特別約定條款屬于雙方協商的結果，應當優先于保險條款適用。故在被保險人依法應當承擔的賠償項目范圍內，再根據保險合同的約定確定保險公司應當承擔的賠償責任，其中：1.醫療費，保險合同約定，醫療費用報銷比例90%，每次事故絕對免賠100元。吳某致傷后花費醫療費2480.6元，按照合同約定計算后金額為2142.54元，對超出的部分，本院不予支持。2.對于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金及一次性傷殘就業補助金，根據合同特別約定，以裁決書確定的數額予以認定，分別應為一次性傷殘補助金22113元、一次性工傷醫療補助金11214元、一次性傷殘就業補助金16821元。3.誤工費，按照合同特別約定，不包含節假日和雙休日，并免賠3天，每人每天60元，最長不超過180天。結合對吳某停工留薪期的認定，可推算出其誤工時間減掉節假日和雙休日后實際天數為86天，對于按照合同約定計算的誤工費（115-3）天×60元/天=6720元部分，本院予以支持。關于被告主張被保險人沒有在保險事故發生后及時通知保險人故不予賠償的抗辯事由，因原告出具的認定工傷決定書、停工留薪期確認通知書、勞動能力鑒定結論書、仲裁裁決書、門診病例、診斷證明及醫療費票據等證據，可以對本次報險事故的性質、原因、損失程度等予以確認，不屬于《中華人民共和國保險法》第二十一條規定的保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任的情形，故對被告的該抗辯主張不予支持。
綜上所述，本院對原告信澤通達公司要求被告某保險公司支付誤工費6720元、一次性傷殘補助金22113元、一次性工傷醫療補助金11214元、一次性傷殘就業補助金16821元、醫療費2142.54元的訴訟請求予以支持；對于原告的其他訴訟請求，不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內賠償原告天津信澤通達鋼鐵銷售有限公司各項損失共計59010.54元（包括誤工費6720元、一次性傷殘補助金22113元、一次性工傷醫療補助金11214元、一次性傷殘就業補助金16821元、醫療費2142.54元）；
二、駁回原告天津信澤通達鋼鐵銷售有限公司的其他訴訟請求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費775元，由原告天津信澤通達鋼鐵銷售有限公司負擔122元；由被告某保險公司負擔653元。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于天津市第一中級人民法院。
審 判 員　徐福君
二〇一九年九月二十五日
法官助理　連麗萍
書 記 員　郝文斌