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（2019）湘09民終1300號 人身保險合同糾紛 二審 民事 益陽市中級人民法院 2019-09-16

上訴人（原審被告）：某保險公司，營業場所湖南省益陽市高新區。
負責人：文X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：康XX，廣東君言（長沙）律師事務所律師。
委托訴訟代理人：易XX，廣東君言（長沙）律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：劉XX，女，漢族，住湖南省桃源縣。
被上訴人（原審原告）：孔XX，女，漢族，住湖南省桃源縣。
被上訴人（原審原告）：龍XX，男，漢族，住湖南省桃源縣。
以上三被上訴人之共同委托訴訟代理人：譚X，湖南義劍（安化）律師事務所律師。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人劉XX、孔XX、龍XX（以下簡稱劉XX等三人）人身保險合同糾紛一案，不服湖南省安化縣人民法院（2019）湘0923民初585號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司之委托訴訟代理人康XX、易XX，被上訴人劉XX等三人之共同委托訴訟代理人譚X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，發回重審或依法改判駁回劉XX等三人的訴訟請求。事實與理由：1、某保險公司約定的“意外傷害”表述通俗易懂，并無歧義。提供意外死亡證明材料應是受害方的義務，劉XX等三人現提交的證據均不能證實受害人屬于保險合同所稱的意外死亡。受害人死亡后，其家屬待其火化后才予通知某保險公司，屬未及時履行相應通知義務。某保險公司對受害人死因不知情也不具備查明死因之條件。現有證據下，受害人之死亡不屬于保險合同所約定的意外范疇；2、受害人生前投保時系以1-4類的自然人特別約定方式投保，結合《調解協議》可證實受害人系從事水下作業死亡，其死亡時的職業不屬于特別約定的承保范圍。一審判決對于受害人出險時從事何種工作崗位，屬于哪種職業類別認定事實不清，并判決全額賠付違反了保險合同約定。
劉XX等三人辯稱：根據現有證據，龍志剛系施工作業時不慎意外死亡，屬于保險合同約定的意外范疇；事發時，受害人家屬并不知曉案涉投保情況，在事發當地火化遺體后回家整理受害人遺物時，方發現案涉保險單并通知某保險公司；普通投保人不知曉相關職業類別及對賠付的影響。某保險公司對保險合同中約定對相關職業類別按相應比例賠付應盡到提示和告知義務。請求駁回上訴，維持原判。
劉XX等三人向一審法院所提訴訟請求：判令某保險公司支付保險金160000元并承擔訴訟費用。
一審法院認定事實如下：2017年11月3日，龍志剛在某保險公司投保愉快人身意外傷害保險兩份，保單號分別為632413211052017000****、632413211052017000****，兩份保單內容均一致。主險包括意外全殘收益補償，每個保險金額18000元；意外身故，每個保險金額80000元等。保險期間365天，自2017的11月4日零起至2018年11月3日二十四時止。愉快人身意外傷害保險保險單正本第九項，特別約定：1、年齡16-65周歲、身體健康、職業類別為1-4類的自然人。若被保險人因從事5-6類職業類別發生的意外傷害，保險人將不承擔保險責任……。6、若被保險人在非作業期間發生意外事故，保險人按保險合同約定金額給付保險金；若被保險人在工作期間發生意外事故，保險人則以事故發生之時的職業類別比例給付保險金。1類、2類給付100%，3類給付70%，4類給付50%……。保險條款第八條保險金額：（一）投保時可以確定被保險人職業類別的，按實際職業類別投保，保險金額同合同約定的保險金額；（二）被保險人不能確定被保險人職業類別的，保險金額依據以下情況進行調整：1、被保險人在非工作期間發生意外事故，保險金額同保險合同約定的保險金額；2、在工作期間發生意外事故，保險金額以事故發生之時實際職業類別與一類職業類別費率按比例計算保險金額。
死者龍志剛生前系常德市東明水下工程有限公司員工，2018年3月4日，龍志剛在常德市東明水下工程有限公司之武漢市公安縣武漢經濟開發區中交二航局武漢沌口長江公路大橋建筑工地施工作業時不慎意外死亡。龍志剛第一順序繼承人為其母親劉XX、妻子孔XX、兒子龍XX。
一審法院認為，投保人與某保險公司之間簽訂的愉快人身意外傷害保險合同依法成立并生效，當事人應當按照約定全面履行自己的義務。本案的爭議焦點為：一、龍志剛的死亡是否為意外傷害事件直接導致，從而確定某保險公司是否承擔保險責任。二、對被保險人龍志剛進行賠付，是否應按保單正本第九項特別約定進行，從而確定賠付保險金額的比例。
一、保險人龍志剛死亡屬于意外傷害直接導致的死亡。
首先，涉案保險合同系某保險公司提供的格式合同。某保險公司在保險條款中對“意外傷害”進行了釋義，即“指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到傷害”。另“責任免除”部分較為明確規定了“原因除外”的情形。保險條款中意外事故死亡的認定沒有明確的認定程序，且對何謂意外事故死亡亦是概括性的解釋，沒有羅列意外事故死亡的情形，保險提出龍志剛死亡不屬于愉快人身意外傷害保險承保的意外范疇，雙方就“意外范疇”產生歧義時，某保險公司作為擬約方，負有相應責任；其次，根據《中華人民共和國保險法》第二十三條“保險事故發生后，依照保險合同請求保險人賠償或給付保險金時，投保人、被保險人或受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程序等相關的證明和資料”的規定，受害人家屬對其主張有義務提交相關證明材料，而其所提供的材料以其所能提供的部分為限。劉XX等三人提供的武漢市公安縣武漢經濟技術開發區軍山街派出所出具的證明，已確認龍志剛在建筑工地作業時意外死亡，排除他殺可能；另外龍志剛家屬與龍志剛用人單位在桃源縣茶庵鋪鎮人民調解委員會主持下所達成的調解協議并結合龍志剛住所地村委會出具的證明，能進一步確定龍志剛意外死亡事實。某保險公司認為龍志剛的死亡不屬于意外傷害保險承保的意外范疇，應對“原因除外”的情形負有舉證責任，但并未提供證據予以證明。在現有證據的基礎上，龍志剛死亡應認定為愉快人身意外傷害保險承保的意外范疇。
二、被保險人龍志剛的保險事故不應按保險單正本第九項特別約定“職業類別”進行賠付以及確定賠付比例。某保險公司在承保時并未對合同條款“職業類別”的定義進行明確界定，某保險公司亦無證據證明其已對“職業類別”內容向投保人作出明確解釋及說明。龍志剛投保時是否確定其職業類別及生前所從事的職業屬于哪級職業類別，某保險公司均未提供證據證實。按照保險條款兩種解釋下應作出有利于被保險人解釋及保險人責任免除條款應向投保人明確說明等法律規定，對某保險公司認為龍志剛系從事5類職業類別發生意外死亡，應免除其保險責任的答辯主張不予采納。依據《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條、第二十三條、第三十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條規定，判決：某保險公司于判決書生效之十日內給付劉XX、孔XX、龍XX保險賠償金160000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費3500元，減半收取1750元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，某保險公司提交了案涉同類保險網絡購買截圖，擬證明投保人需在線閱讀相關保險條款、理賠指南和投保須知，才能完成網上投保。劉XX等三人認為系復印件不能核實真實性，且不能證明案涉投保系采用該方式，與本案無關聯，亦達不到某保險公司之證明目的。本院對劉XX等三人之質證意見予以采信，并不予確認前述證據之證明力。
一審判決認定的本案基本事實清楚，本院予以確認。
本院認為，本案二審爭議焦點為：一、受害人是否屬于案涉保險所稱意外身故之范疇，某保險公司應否承擔保險責任；二、如屬于，案涉保險“職業類別”條款之效力，某保險公司應如何承擔保險責任。現評析如下：
首先，案涉保險所稱導致意外身故的“意外傷害”，是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到傷害。從其認定標準來看，“外來的”，即造成意外傷害的原因是被保險人之外的因素；“突發的”，即意外傷害形成的原因是被保險人受到突然而猛烈的侵襲所形成；“非本意的”，即被保險人遭受的意外傷害并非其所能預見，是由非其本人意愿的不可抗力造成的傷害；“非疾病的”，即意外傷害并不是由被保險人本身的疾病所引起。本案中，劉XX等三人所提交證據已盡所能且已證明本案相關情況不違反前述認定標準，就受害人遺體火化后再通知某保險公司亦已作出合理解釋說明。某保險公司對此未予提交相應反駁證據以證明受害人之身故不屬于“意外傷害”之范疇，應承擔舉證不能的法律后果。案涉事故屬于保險事故，某保險公司應承擔保險責任。
其次，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭的形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。案涉人身意外傷害保險保險單中就“職業類別”限制了賠付范圍并限定了賠付比例，屬于法律規定的“免除保險人責任的條款”，某保險公司應盡到提示及明確說明義務。本案中，保險單所載“職業類別”約定為一般字體，不足以引起投保人注意，且對投保對象所從事職業對應的“職業類別”未予列明。某保險公司未提交證據證實投保人投保時的“職業類別”、投保人知曉相應職業對應哪級“職業類別”及對賠付之影響。就事故發生時投保人身份所對應準確的“職業類別”，某保險公司亦不能予以證明。前述“職業類別”條款的了解完全依賴于投保人的主觀謹慎態度，某保險公司未盡提示及明確說明義務，案涉保險“職業類別”條款不發生法律效力。一審判決依據案涉保險單保險金額確定某保險公司保險責任并無不當，本院依法予以維持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定基本事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3500元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　　黃　柯
審 判 員　　陳運泉
審 判 員　　蔣遠軍
二〇一九年九月十六日
法官助理　　龔協偉
書 記 員　　盧碩娟