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（2019）鄂12民終576號 保險糾紛 二審 民事 咸寧市中級人民法院 2019-06-21

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地咸寧市（書香門第一棟）。
負責人：竇XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：毛XX，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：湖北閩泉建筑工程有限公司，住所地咸寧市。
法定代表人：林XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：李X，湖北開成律師事務所律師。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人湖北閩泉建筑工程有限公司（以下簡稱閔泉公司）保險糾紛一案，不服湖北省咸寧市咸安區人民法院（2018）鄂1202民初4240號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭對本案進行了審理。現已審理終結。
某保險公司上訴請求：改判某保險公司少承擔34574元，只承擔37920元，二審案件受理費由閔泉公司承擔。事實和理由：1.傷者系建筑工程施工過程中受傷致殘，殘疾賠償金計算標準不應按照交通事故損害賠償標準計算。2.一審判決不應否定保險條款中約定傷殘系數與保單限額的比例關系。保單限額30萬元×傷殘系數10%=3萬元。
閔泉公司辯稱，某保險公司未將保險條款交給閔泉公司，條款約定的賠付標準不發生效力，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。
閩泉公司向一審法院起訴請求：1.判決某保險公司在保險責任范圍內支付賠償款168778元；2.訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2015年8月25日，閩泉公司為員工在某保險公司投保建筑工程施工人員意外傷害保險及建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險，并與某保險公司簽訂了《保險合同》（保險單編號：012015421207066020133000002），合同約定，建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險每人保額為300000元，建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險每人保額為10000元；保險期間為2015年8月26日0時起至2017年1月1日24時止；特別約定：建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險：免賠額100元，賠付比例80％；在符合條件的范圍內，按上述比例進行賠付，并以每人保險金額為限；建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款，約定，保險責任，（二）在保險期間內，被保險人遭受意外事故，并自該事故發生之日起180日內因該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》（給付表一）所列傷殘之一的，保險人按保險單所載明的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付傷殘保險金。……,如被保險人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任。《給付表一》中列舉了傷殘第一級至第七級的保險金給付比例。2016年10月8日，閩泉公司員工肖雄林在咸寧市××××樓施工時受傷，被送往咸寧市中心醫院住院治療46天，支出醫療費80219.26元。后經崇陽浩然法醫司法鑒定所鑒定，肖雄林傷殘程度評定為十級傷殘。事故發生后，閔泉公司賠償了肖雄林全部損失。事后，閩泉公司向某保險公司理賠時，雙方產生糾紛。本案在審理過程中，肖雄林向閩泉公司出具了承諾書，承諾“在閩泉公司務工時發生意外，由于閩泉公司為本人在某保險公司投保了工程意外保險，且事故發生后閩泉公司向本人支付了賠償，因此本人承諾放棄向某保險公司追償的權利，由閩泉公司向某保險公司向某保險公司行使追償的權利。”
一審法院認為，保險合同是當事人雙方的真實意思表示，合同內容不違反法律規定，合法、有效。本案爭議的焦點,一是閩泉公司員工肖雄林的傷殘等級不在保險合同范圍內,某保險公司是否應當進行賠償根據《中華人民共和國保險法》第十九條規定,采用保險人提供的格式條款訂立的保險合中的下列條款無效,1.免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人的、被保險人的責任的；2.排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。本案中,某保險公司提供的格式條款只列明了第一級至第七級殘疾賠償的內容及賠付比例,該條款規定的傷殘情形過窄,未將所有情形的傷殘等級列入保險合同中,不適當的排除了被保險人依法享有的權利,符合保險法第十九條規定的情形,應認定某保險公司僅賠付合同規定的傷殘等級情形的約定無效,閩泉公司員工肖雄林十級傷殘應當得到賠償。閩泉公司員工的傷殘賠償金應當參照《湖北省道路交通事故損害賠償標準》規定標準進行賠付。即按城鎮居民人均可支配收入（年）31889元，計算20年，按傷殘等級十級的標準計算。醫療費損失按保險合同約定限額10000元，扣除100元,按80％免賠額進行賠付。對于閩泉公司的其他訴訟請求，不予支持。本案中，閩泉公司已向肖雄林進行了賠償，肖雄林向閔泉公司出具了承諾書，由閩泉公司向某保險公司主張賠償的權利。依照《中華人民共和國保險法》第五條、第十條、第十四條、第十七條、第十九條、最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十三條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決：一、某保險公司于判決生效后三十日內一次性賠付閩泉公司傷殘賠償金63778元（31889元×20年×10％=63778元）、醫療費用賠償金7920元（10000元-100元=9900元×80%=7920元），共計71698元。二、駁回閩泉公司的其他訴訟請求。案件受理費1838元，由閩泉公司承擔1042元，由某保險公司承擔796元。
本院二審期間，閔泉公司未提交新證據，某保險公司提交投保單。一審認定事實清楚，本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案爭議的焦點為殘疾賠償金的計算標準問題。閔泉公司與某保險公司簽訂的保險條款中約定，在保險期間內，被保險人遭受意外事故，并自該事故發生之日起180日內因該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》所列傷殘之一的，保險人按保險單所載明的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付傷殘保險金。根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條的規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。根據《保險法》第十七條的規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。上述保險條款約定了比例賠付，可以認定為免除保險人責任的條款，但某保險公司對該條款并未作出足以引起投保人注意的提示，該條款不產生效力。故某保險公司上訴提出應按保險條款約定的比例賠付的理由不能成立，本院不予支持；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費664元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　　徐　慶
審 判 員　　胡應文
審 判 員　　沈　娟
二〇一九年六月二十一日
法官助理　　徐　姍
書 記 員　　熊　沁