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（2019）湘07民終846號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 常德市中級人民法院 2019-06-17

上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地湖南省常德市武陵區(qū)。
主要負責(zé)人：肖XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：蘇X，該公司法務(wù)
委托訴訟代理人：顏XX，該公司法務(wù)。
被上訴人(原審原告)：楊XX，男，漢族，住湖南省臨澧縣。
委托訴訟代理人：周X，湖南芙蓉律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。
上訴人因與被上訴人楊XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服湖南省臨澧縣人民法院(2018)湘0724民初1608號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月3日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，改判某保險公司不承擔賠付責(zé)任；二審案件受理費由楊XX負擔。事實與理由：一、一審對該公司與楊XX的保險合同關(guān)系予以認定，對保單條款并無異議，合同約定合法合理。保險合同責(zé)任免除第六條明確約定，準駕不符為免責(zé)條款，保險公司不予賠付，且該條款已用加黑加粗字體標注，故該公司已盡到提醒告知義務(wù)；二、依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》相關(guān)規(guī)定及《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第十條規(guī)定，未取得駕駛證駕駛機動車、駕駛與準駕車型不符的機動車均為法律禁止性規(guī)定情形，該公司只要對此作出提示后，即為生效條款。
楊XX辯稱，1、保險公司沒有提交相關(guān)證據(jù)表明其對免責(zé)條款盡到了明確提示和說明義務(wù)；2、保險公司要求駕駛員有準駕證，是需要其有駕駛資質(zhì)。楊XX雖沒有摩托車駕照但有貨車駕照，且對本次交通事故無責(zé)任，造成此次交通事故并非因其沒有駕駛資質(zhì)導(dǎo)致。請求駁回上訴，維持原判。
楊XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司支付楊XX保險金30400元(意外傷害殘疾保險金15000元＋意外傷害醫(yī)療保險金10000元＋意外傷害住院補貼保險金5400元)。
一審法院認定事實：楊XX系臨澧縣源豐成市政運輸有限公司員工，其在工作期間，向該公司繳納100元，由該公司于2017年12月2日向某保險公司代為購買(中華)吉祥如意無憂激活卡(卡號為174322837070)1份，該卡說明書第一頁載明保險方案：意外傷害殘疾保險金額為15000元；意外傷害醫(yī)療保險金額為10000元；意外傷害住院補貼保險金額為5400元(30元／天)。同日，某保險公司工作人員代楊XX激活上述保險卡，并打印投保確認書及對應(yīng)的保單基本信息進一步確認：保險卡號為174322837070；投保產(chǎn)品為1956000287個人綜合意外傷害保險(2014版)；保險期間自生效日期2017年12月3日零時起至2018年12月2日二十四時止；投保人為臨澧縣源豐成市政運輸有限公司；被保險人為楊XX；保險金額為180400元。2018年4月5日，楊XX駕駛普通兩輪摩托車在臨澧縣安福鎮(zhèn)迎賓北路由北往南行駛，21時10分許，行駛至臨澧縣安福鎮(zhèn)迎賓北路中石油加油站前路口路段時，遇案外人劉平駕駛湘J588**小轎車相對駛來然后左轉(zhuǎn)彎駛往加油站，因劉平駕車避讓不及，致使該普通兩輪摩托車前部與湘J588**小轎車右前部相撞，造成楊XX受傷、兩車受損的交通事故。該事故發(fā)生當日，臨澧縣公安局交通警察大隊作出如下事故認定：劉平的行為違反了《湖南省實施〈中華人民共和國道路交通安全法〉辦法》第二十一條規(guī)定，是造成事故的根本原因，劉平負事故全部責(zé)任；楊XX對事故無責(zé)任。楊XX受傷后，即被送往臨澧縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療33天，于2018年5月8日出院，共花費住院醫(yī)療費16991.52元。2018年10月31日，常德市杏德司法鑒定所受臨澧縣公安局交通警察大隊事故中隊委托，對楊XX交通事故傷殘程度及誤工期、護理期、營養(yǎng)期及相關(guān)醫(yī)療事項進行評定，并于2018年11月4日作出如下鑒定結(jié)論：楊XX因交通事故所致(1)雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)左側(cè)鼻骨骨折；(3)左側(cè)股骨下端、脛骨上端及左側(cè)髕骨骨挫傷，左側(cè)踝關(guān)節(jié)軟組織挫傷。現(xiàn)傷后近七月仍感反復(fù)發(fā)作性頭暈痛、記憶力減退，頭部磁共振檢查片提示左側(cè)額葉腦組織軟化灶形成。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》標準第5.10.1.2條規(guī)定，楊XX所受損傷其傷殘程度已構(gòu)成十級傷殘。楊XX勞動力誤工日(醫(yī)療終結(jié)時間)210天、營養(yǎng)期60天，醫(yī)療陪護一人、時間33天；醫(yī)療終結(jié)期內(nèi)門診后續(xù)醫(yī)療費用憑有效醫(yī)療收據(jù)核定，已發(fā)生的門診復(fù)查及住院醫(yī)療費可按實際結(jié)算。楊XX為進行該司法鑒定共花費鑒定費1500元。該案交通事故發(fā)生后，楊XX就其與劉平、某保險公司機動車交通事故責(zé)任糾紛已另案向一審法院提起訴訟，并經(jīng)一審法院主持調(diào)解，達成如下調(diào)解協(xié)議：一、某保險公司于2018年12月30日前賠償楊XX各項損失129000元；二、楊XX在某保險公司賠償款到位后返還劉平1000元；三、楊XX自愿放棄其他訴訟請求；四、一審案件受理費2880元，減半收取計1440元，由楊XX負擔。
一審法院認為，楊XX通過其工作單位臨澧縣源豐成市政運輸有限公司向某保險公司購買(中華)吉祥如意無憂激活卡后，由某保險公司工作人員代為激活并出具了保險單，其意外傷害保險合同已成立并生效。因楊XX在保險期間內(nèi)發(fā)生該案交通事故致殘，屬意外傷害，故某保險公司應(yīng)依照意外傷害保險合同約定向楊XX支付保險金。某保險公司個人綜合意外傷害保險條款中關(guān)于“被保險人無有效駕駛證駕駛機動車導(dǎo)致殘疾或支付醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金的責(zé)任”、“意外傷害保險的被保險人醫(yī)療費用及相關(guān)住院補貼費用應(yīng)適用補償原則，即由第三者在交通事故中按其應(yīng)承擔的責(zé)任份額先行賠付，剩余部分再由保險人予以賠付”、“意外傷害殘疾保險金應(yīng)按被保險人的傷殘等級所對應(yīng)的給付比例予以賠付，即賠付1500元(意外傷害殘疾保險金15000元×對應(yīng)的傷殘等級給付比例10％)”的相關(guān)條款屬于格式條款，某保險公司應(yīng)向楊XX進行明確提示和特別說明，但某保險公司未能提交證據(jù)證明其在向楊XX銷售(中華)吉祥如意無憂激活卡及激活該卡并出具保險單時已向楊XX作出了明確提示和特別說明，故一審法院對某保險公司關(guān)于“楊XX在發(fā)生該案交通事故時未取得駕駛兩輪摩托車的駕駛證，其不應(yīng)承擔個人綜合意外傷害保險責(zé)任”、“楊XX醫(yī)療費和相關(guān)住院補貼費用應(yīng)適用補償原則，即由第三者劉平按其在該案交通事故中應(yīng)承擔的責(zé)任份額先行賠付，剩余部分再由其賠付”、“楊XX意外傷害殘疾保險金應(yīng)按楊XX傷殘等級所對應(yīng)的給付比例予以賠付，即賠付1500元(意外傷害殘疾保險金15000元×對應(yīng)的傷殘等級給付比例10％)”的辯解主張不予采信。關(guān)于楊XX意外傷害殘疾保險金的支付。因楊XX系臨澧縣源豐成市政運輸有限公司員工，其殘疾賠償金應(yīng)依照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條第一款規(guī)定予以計算，具體金額應(yīng)為67896元(33948元／年×20年×10％)，該金額超過了該案意外傷害保險合同約定的意外傷害殘疾保險金限額15000元，故某保險公司應(yīng)按該案意外傷害保險合同約定支付楊XX意外傷害殘疾保險金15000元。關(guān)于楊XX意外傷害醫(yī)療保險金的支付。因楊XX的醫(yī)療費為16991.52元，該金額超過了該案意外傷害保險合同約定的意外傷害醫(yī)療保險金限額10000元，故某保險公司應(yīng)按該案意外傷害保險合同約定支付楊XX意外傷害醫(yī)療保險金10000元。關(guān)于楊XX意外傷害住院補貼保險金的支付。因楊XX實際住院治療33天，根據(jù)該案意外傷害保險合同約定，某保險公司應(yīng)支付意外傷害住院補貼保險金990元(30元／天×33天)，該金額未超過該案意外傷害保險合同約定的意外傷害住院補貼保險金限額5400元，故某保險公司應(yīng)按該案意外保險合同約定支付楊XX意外傷害住院補貼保險金990元。判決：一、某保險公司于本判決生效之日起10日內(nèi)支付楊XX意外傷害殘疾保險金15000元、意外傷害醫(yī)療保險金10000元、意外傷害住院補貼保險金990元，合計25990元(該款請匯入一審法院指定賬戶，收款人：臨澧縣人民法院執(zhí)行款專戶；開戶銀行：中國建設(shè)銀行股份有限公司臨澧支行；開戶賬號：4305016875360xxxxxx)；二、駁回楊XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費560元，減半收取計280元，由楊XX負擔50元，由某保險公司負擔230元。
二審期間，雙方當事人均未提交新的證據(jù)。
本院二審查明的事實與一審一致，本院予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為：某保險公司是否應(yīng)承擔賠付責(zé)任
本案中，楊XX通過其工作單位臨澧縣源豐成市政運輸有限公司向某保險公司購買(中華)吉祥如意無憂激活卡后，由保險公司工作人員代為激活并出具了保險單，該意外傷害保險合同成立并生效。(中華)吉祥如意無憂激活卡說明書的責(zé)任免除第六條第三款約定：因被保險人酒后駕駛機動車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車、主動吸食或注射毒品導(dǎo)致被保險人身故、殘疾或者支付醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金的責(zé)任。楊XX駕駛與駕駛證載明的準駕車型不相符合機動車，違反《中華人民共和國道路交通安全法》第十九條第四款規(guī)定，屬于準駕不符。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第十條規(guī)定，保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務(wù)為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持。而(中華)吉祥如意無憂激活卡是由某保險公司工作人員代為激活，雖在保單后附有(中華)吉祥如意無憂激活卡說明書，但某保險公司并未提交證據(jù)證明對該說明書中的免責(zé)條款盡到提示義務(wù)。且臨澧縣公安局交通警察大隊出具的道路交通事故認定書認定楊XX對此次事故無責(zé)任。則本次交通事故并非因被保險人楊XX無有效駕駛證駕駛而導(dǎo)致，不屬于保險公司責(zé)任免除情形。楊XX在保險期間內(nèi)發(fā)生交通事故致殘，屬意外傷害，故對某保險公司以肇事車輛駕駛員準駕車型不符為由訴請免于承擔理賠責(zé)任，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費450元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　肖丕國
審 判 員　許成東
審 判 員　文曉桃
二〇一九年六月十七日
法官助理　粟　斐
書 記 員　樊　佩