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（2019）遼06民終1191號 人身保險合同糾紛 二審 民事 丹東市中級人民法院 2019-06-14

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地遼寧省丹東市振興區－6號。
負責人：騰X，總經理。
委托訴訟代理人：孫XX，男，漢族，該公司員工，住遼寧省丹東市振興區。
被上訴人（原審原告）：孟XX，男，漢族，農民，住遼寧省撫順市新賓滿族自治縣。
委托訴訟代理人：李XX，東港市大東法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人孟XX人身保險合同糾紛一案，不服遼寧省東港市人民法院（2018）遼0681民初7435號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月18日立案后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人孫XX，被上訴人孟XX及其委托訴訟代理人李XX到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，依法改判或發回重審；二審訴訟費由被上訴人承擔。理由：一審判決認定事實不清，適用法律錯誤。1、傷殘保險金約定在保險條款中保險責任項下，并非保險合同中的責任免除條款。傷者的傷殘評定標準適用，屬于投保人與保險人對于保險責任的約定，是雙方的真實意思表示，并非免除保險人責任的條款。2、投保人丹東市軍輝水產養殖專業合作社已經在投保單上進行了聲明，其已經仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容，并對保險公司對保險條款內容的說明和提示完全理解，沒有異議。并且蓋章確認，足以說明保險人已經將保險條款進行了明確的提示說明義務。
孟XX辯稱，上訴人上訴理由沒有依據，原判認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴人上訴請求，維持原判。
孟XX向一審法院起訴請求：被告某保險公司給付原告保險金共計90282.51元，其中醫療保險金6784.51元、傷殘保險金82482元、鑒定費及檢查費1016元。
一審法院認定事實：2018年5月7日，案外人東港市軍輝水產養殖專業合作社為原告等多人在被告處投保了團體人身意外傷害保險，保險期間自2018年5月8日起至2019年5月7日止，其中每人意外傷害身故、傷殘保險金額為200000元、意外傷害醫療保險金額為20000元、意外傷害住院津貼保險金額為9000元。保險單中特別約定：“1、意外傷害醫療部分每次事故每人絕對免賠額為100元，超出部分按照90%比例給付。2、非醫保用藥保險人不負責賠償責任”。
2018年6月23日，原告在案外人東港市軍輝水產養殖專業合作社所在蝦圈進行投餌料作業啟動發動機時，因船槳不慎碰到蝦圈圍網發生傾斜致原告左手受傷。原告在東港骨科醫院住院治療15天，診斷為左手2、3、4指離斷傷，共花費醫療費6784.51元。訴訟過程中，原告申請按照《人體損傷致殘程度分級》標準對其損傷情況進行傷殘程度鑒定，經一審法院委托，東港市中心醫院法醫司法鑒定所依據上述標準作出《司法鑒定意見書》，鑒定意見為：原告左手2、3、4指離斷傷，評為捌級傷殘。原告支出鑒定檢查費共計1016元。
原告戶籍地為撫順市新賓滿族自治縣，系農村居民。
一審法院認為，案外人東港市軍輝水產養殖專業合作社與被告形成保險合同關系，該合同是雙方當事人的真實意思表示，不違反法律、行政法律的強制性規定，合法有效。被告提供的“意外傷害保險條款”中釋義第四條載明：意外傷害，指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。原告作為被保險人在蝦圈投餌料作業啟動發動機時，因船槳不慎碰到蝦圈圍網發生傾斜致原告左手受傷，屬于上述保險條款約定的“意外傷害”范疇，且發生在保險期間內，被告應當給付原告意外傷害保險金。
《中華人民共和國保險法》第十七條第一款規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。”《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條第一款規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。本案中，被告提供的“意外傷害保險條款”中第五條第（二）項約定：上述保險條款約定內容屬于保險人提供的格式合同文本中的比例賠付或者給付減輕保險人責任的條款，可以認定為“免除保險人責任的條款”。
《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”所謂“提示義務”，是指保險人對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的。所謂“明確說明義務”，是指保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。本案被告提供的“意外傷害保險條款”中第五條第（二）項傷殘保險責任的約定，未在投保單、保險單、合同條款等其他保險憑證上作出明顯標志，顯然沒有盡到提示義務，同時被告亦未提供相應的證據證明其已就上述保險條款的概念、內容及法律后果以書面或口頭形式向投保人作出了解釋說明，故該保險條款不發生法律效力。
原告傷情按照《人體損傷致殘程度分級》標準鑒定為捌級傷殘，因原告定殘之日時已滿63周歲且為農村居民，故被告應給付原告殘疾保險金70109.70元（13747元/年×17年×30%）。對于原告主張的醫療保險金一節，因被告未舉證證明案涉醫療花費中存在非醫保用藥及數額，故對被告抗辯應扣除非醫保用藥的理由不予支持，被告應按合同約定給付原告醫療保險金6016.06元（6784.51元-100元）×90%。案涉鑒定檢查費用系為查明和確定保險標的損失程度所支付的必要的、合理的費用，亦應由被告承擔。綜上，對于原告訴請合理部分依法予以支持。
一審法院判決：一、被告某保險公司于本判決生效后十日內給付原告孟XX傷殘保險金70109.70元、醫療保險金6016.06元、鑒定檢查費1016元共計77141.76元；二、駁回原告孟XX的其他訴訟請求。如被告某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1030元，由原告承擔166元、被告承擔864元。此款原告已預交，待執行時由被告一并給付原告。
二審中，雙方當事人均未提供新的證據。
本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案爭議的焦點為：一、上訴人是否對投保人就保險條款盡到提示、解釋和說明的義務；二、上訴人應否支付被上訴人傷殘保險金70109.7元。
關于第一個焦點問題。上訴人與案外人丹東市軍輝水產養殖專業合作簽訂的團體意外傷害保險合同中的“意外傷害保險條款”中第五條第（二）項約定“傷殘保險責任，在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內以該事故為直接且單獨原因造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》所列傷殘之一的，保險人按《行業標準》所列保險金給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金。如第180日內治療仍未結束的，按當日的身體情況進行傷殘鑒定，并據此給付傷殘保險金……”《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條第一款規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。經審查，涉案保險合同第五條第二項約定屬于保險人提供的格式合同文本中的比例賠付或者給付減輕保險人責任的條款，可以認定為“免除保險人責任的條款”，根據法律規定，上訴人作為保險人應當在訂立合同時在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。上訴人主張其已經將保險條款進行了明確的提示說明義務，但并未提供有效證據予以證明，故該條款對被保險人不發生法律效力。本院對上訴人主張的傷殘保險金的約定不屬于免責條款，上訴人已經盡到了解釋說明義務的上訴請求，不予支持。
關于第二個焦點問題。一審法院根據被上訴人的申請，委托鑒定機構對被上訴人的傷殘等級進行鑒定，并根據鑒定結果計算的傷殘賠償金數額70109.7元并無不當，上訴人應當根據保險合同的約定予以賠付。本院對上訴人主張的不應賠付傷殘保險金的上訴請求，不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1729元，由某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長　　張春霞
審判員　　李秀潔
審判員　　關　爽
二〇一九年六月十四日
書記員　　王曉宇