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（2018）甘08民終605號 合同糾紛 二審 民事 平涼市中級人民法院 2019-04-18

上訴人（原審被告）：某保險公司。
法定代表人溫某，該公司總經理。
委托訴訟代理人何某，女，該公司職員。
被上訴人（原審原告）：甘肅金江建筑安裝工程有限公司。住址：甘肅省平涼市崆峒區崆峒西路**號。
法定代表人陳某，該公司經理。
委托訴訟代理人車某，甘肅勝友律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人甘肅金江建筑安裝工程有限公司（以下簡稱“金江公司”）保險合同糾紛一案，不服平涼市崆峒區人民法院（2018）甘0802民初1373號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年7月24日立案后依法組成合議庭進行了審理，現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，改判為承擔賠款25000元。事實和理由：金江公司在某保險公司處投保“意外傷害身故和殘疾、意外傷害醫療費”，保額為平安建筑工程團體意外傷害保險12萬／人，平安建筑工程團體意外傷害醫療保險2.5萬／人。應按照合同約定賠償醫療費以及傷殘賠償金，且傷殘按照人身保險傷殘評定標準或人體損傷致殘程度分級評定傷殘，傷殘賠償按照傷殘程度對應的保險金給付比例賠付，按照工傷程序評定，與合同約定不符，故不承擔傷殘賠償責任。
金江公司辯稱，原判認定事實清楚，適用法律準確，雙方合同成立，保險條款未向我方告知，保險條款無效，傷殘等級已在工傷賠償案件中確定，請求駁回上訴，維持原判。
金江公司向一審法院起訴請求：判令某保險公司在建工意外險責任限額內賠償甘肅金江建筑安裝工程有限公司145000元。
一審法院認定事實：金江公司在平涼市××區改造項目4#樓建設工程中，于2015年5月27日與某保險公司簽訂了一份短期健康保險和意外傷害保險保險單，該保險單約定：“保險責任為意外傷害身故和殘疾、意外傷害醫療費，保險期限11個月”，還特別約定：“保額為平安建筑工程團體意外傷害保險12萬／人，平安建筑工程團體意外傷害醫療保險2.5萬／人”。同年10月23日11時許，張佐虎在該工程施工期間發生事故，經送往醫院診斷為雙側額顳葉腦挫傷、腦疝……住院治療166天好轉出院。2016年9月6日，平涼市人力資源和社會保障局作出的平人社工傷認字〔2016〕239號《平涼市職工認定工傷決定書》中認定，張佐虎為工傷。2016年11月30日，平涼市勞動能力鑒定委員會作出的甘肅省平涼市勞鑒2016年132號《初次鑒定結論書》中認定，張佐虎為九級傷殘。2017年6月5日，平涼市崆峒區勞動人事爭議仲裁調解委員會作出的區勞人仲案字〔2017〕第18號仲裁裁決書中裁決，金江公司向張佐虎支付一次性傷殘補助金40086元、一次性工傷醫療補助金40086元、一次性傷殘就業補助金40086元、停工留薪期工資53424元、住院護理費30980元、住院伙食補助費（含當地交通費）17108.26元、住宿費和伙食補助費7260.80元、鑒定費2100元、前期住院治療費235656.03元、后期治療及復查費48044.40元、后續醫療費47061.58元、經濟補償金4452元，以上合計566345.07元。仲裁裁決生效后，金江公司已履行完給付義務。張佐虎受傷發生在保險期間。
一審法院認為，本案焦點問題是：一、某保險公司提交的平安建筑工程團體意外傷害保險條款對金江公司和被保險人是否具有法律效力二、某保險公司應否按照平涼市勞動能力鑒定委員會作出的《初次鑒定結論書》認定張佐虎為工傷九級及平涼市崆峒區勞動人事爭議仲裁委員會作出的仲裁裁決書裁決金江公司向張佐虎支付的數額在保險責任限額內賠償金江公司145000元關于第一個焦點問題，庭審中，某保險公司向法庭提交平安建筑工程團體意外傷害保險條款，以證明理賠項目的依據，金江公司持有異議，認為該條款某保險公司沒有向其送達并告知。對此，某保險公司未提供相應的證據印證，無法證明該條款某保險公司已向金江公司送達。故該保險條款對金江公司和被保險人不產生法律效力。關于第二個焦點問題，金江公司提供的短期健康保險和意外傷害保險保險單上只約定了“意外傷害身故和殘疾”和“意外傷害醫療”，至于殘疾是工傷傷殘等級，還是人身損害賠償的傷殘等級，并沒有明確規定，也沒有約定工傷造成的傷殘不予賠償。因此，合同法第四十一條規定，應當作出不利于某保險公司的解釋。本案中受害人張佐虎經勞動能力鑒定，評定為九級傷殘，并經平涼市崆峒區勞動人事爭議仲裁委員會作出生效裁決，金江公司已按仲裁裁決規定的內容履行完畢，某保險公司應當在保險限額內承擔理賠責任。因此，對某保險公司認為理賠時應按照保險條款進行理賠；意外身故和殘疾部分，按照人身保險傷殘評定標準評定后予以賠償，只賠償人身傷殘一項的理由不能成立。綜上所述，對金江公司的訴訟請求予以支持，根據《中華人民共和國合同法》第三十九條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條之規定，判決：限某保險公司于判決書生效之日起10日內理賠甘肅金江建筑安裝工程有限公司保險金145000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費3200元，減半收取1600元，由某保險公司承擔。
二審中，各方當事人未提交新證據。一審法院認定的事實屬實，予以確認。
本院認為，本案爭議焦點是保險合同賠償應適用哪種標準確定傷者張佐虎的傷殘等級的問題。合法同四十一條規定的對格式合同的解釋，是在存在文字歧義的情形下，作出不利于格式合同提供者的解釋。本案中對“意外傷害殘疾”適用何種傷殘等級標準的理解不屬于文字歧義，應按國家法律體系進行解釋。《人體傷殘程度分級》已施行，除工傷外的人身損害致傷都適用該傷殘標準。工傷傷殘等級即《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》適用于勞動者與用人單位這種特定的主體之間。工傷賠償屬于勞動與社會法范疇。如在商業保險合同中認定適用工傷傷殘標準，投保義務人會以購買商業保險的形式逃避繳納工傷保險費的義務，不利于促使用人單位為嚴格執行國家法律為勞動者繳納社會保險，不利于勞動者享受工傷保險的社會福利，也不利于使國家工傷保險法律體系的秩序。故即使認定某保險公司未告知金江公司人身保險傷殘評定的保險行業標準，某保險公司主張按照《人體傷殘程度分級》確定傷者張佐虎傷殘等級符合對保險合同爭議條款的體系解釋，該上訴理由成立。某保險公司認可按照合同應賠償的意外傷害醫療保險金25000元，予以確認。關于意外傷害身故和殘疾的保險責任，因金江公司未提供張佐虎按照人體傷殘程度分級確定的傷殘等級證據，金江公司可在按此標準確定張佐虎傷殘等級后向某保險公司理賠。據此，某保險公司上訴請求成立，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項規定，判決如下：
一、撤銷平涼市崆峒區人民法院（2018）甘0802民初1373號民事判決；
二、限某保險公司于判決書生效之日起10日內理賠甘肅金江建筑安裝工程有限公司意外傷害醫療保險金25000元；
三、駁回甘肅金江建筑安裝工程有限公司其他訴訟請求。
一審案件受理費3200元，減半收取1600元，由某保險公司負擔212.5元，由甘肅金江建筑安裝工程有限公司負擔1387.5元。
二審案件受理費3200元，由某保險公司負擔425元，由甘肅金江建筑安裝工程有限公司負擔2775元。
本判決為終審判決。
審判長　張　厲
審判員　白皎潔
審判員　楊振興
二〇一九年四月十八日
書記員　陳　甜